作者：－－ 發(fā)布于：2013/10/16 10:00:13 點擊次數(shù)：27439次
（一）醫(yī)療質量管理制度
1、全院醫(yī)療質量管理工作具體由質控辦負責組織實施。負責制訂全院的醫(yī)療質量管理方案、計劃及措施，并付諸實施。每季度匯總質量考評資料，報院領導審閱。負責全院質控醫(yī)師、護士的培訓及考核。
2、醫(yī)院成立病歷質量、醫(yī)技質量、急診質量、臨床用藥及處方質量、院內感染、護理質量六個管理組。其任務是：協(xié)助質控辦定期抽查全院各項專業(yè)技術質量，做好全院的醫(yī)療質量控制和考評工作。
3、為加強基層科室醫(yī)療質量管理工作，各科室設質控小組，按全院統(tǒng)一的質量考核標準，經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質量問題，同時參與科與科之間的質量互查工作。
4、醫(yī)療質量管理程序分為：
⑴自查：各科室質控小組每月按全院質量考核標準逐條自查自評，強調實事求是的作風，要求將自查的原始資料記錄留底備查。
⑵互查：各科室由質控辦指定互查對象及互查內容，認真負責、不徇私情，按規(guī)定內容逐條考核，并填好互查表。
⑶抽查：由質控辦及各專業(yè)質量管理組定期抽查各科室醫(yī)療質量，抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，按自查兩倍扣分。
⑷凡在醫(yī)院工作滿兩年的住院醫(yī)師，必須到質控辦培訓兩個月。由質控辦按年資高低進行安排，通知科室按時參加培訓，學習結束后，本人作出自我總結，質控辦簽出鑒定，作為今后晉升主治醫(yī)師依據(jù)之一。
（二）醫(yī)院感染管理制度
1、醫(yī)院要認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定。
2、建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控組織、配備專（兼）職人員，并認真履行職責。
3、醫(yī)院要指定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)院評審的重要條件，定期或不定期進行檢查。
4、對醫(yī)務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。
5、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進行預防醫(yī)院感染的宣傳教育。
6、醫(yī)院須建立特殊區(qū)域（如手術室、消毒供應室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病房、治療室）保潔、消毒細菌的監(jiān)控制度和措施，定期檢查。
7、建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。
（三）院內感染監(jiān)控制度
醫(yī)院感染監(jiān)測是系統(tǒng)地、主動地、連續(xù)地觀察一定人群中的醫(yī)院感染發(fā)生和分布以及影響感染的各種因素，其目的在于采取預防控制措施，減輕或消除各種感染的危險因素和降低感染發(fā)病率。
1、醫(yī)院感染監(jiān)測工作具體由醫(yī)院感染監(jiān)控辦負責組織實施。
2、監(jiān)測的任務和范圍：主要對住院病人、醫(yī)院工作人員和醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)感染病例，明確醫(yī)院感染診斷，從流行病學的角度進行調查、統(tǒng)計、分析、報告及反饋醫(yī)院感染資料。醫(yī)院感染監(jiān)測的類型分全面綜合性監(jiān)測和目標監(jiān)測兩類。
3、監(jiān)測方法：
⑴負責向全院醫(yī)護人員講解醫(yī)院感染監(jiān)測工作的意義、內容、方法、步驟，動員他們積極參加與醫(yī)院感染監(jiān)測和控制工作。
⑵將醫(yī)院感染的診斷標準發(fā)給科室義務人員，使之依照標準發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染的病例。
⑶各科室（病室）指定一位兼職感染護士協(xié)助和督促醫(yī)師、護士報告、并由專職人員填寫醫(yī)院感染病例登記表。
4、醫(yī)院感染病例的發(fā)現(xiàn)和登記
⑴專職感染監(jiān)控人員應每天到病房巡視，發(fā)現(xiàn)新的感染病例進行登記，并對其隔離、診斷項目的執(zhí)行和抗生素的使用進行檢查，3-5年為一周期，務必查完本人所負責病床的病人。
⑵每天去臨床檢驗科和超聲波室查詢陽性結果，并進行登記。
⑶必要時到發(fā)射科和超聲波室詢查結果。
5、醫(yī)院感染監(jiān)測的內容：
⑴發(fā)病率：發(fā)病率是指在一定時間內，處在一定危險的人群中新發(fā)現(xiàn)病例頻率。
⑵現(xiàn)患率：是指在一定時間內，處在一定危險人群中的時間病例頻率。
具體方法：
①確定調查范圍；②統(tǒng)一調查標準（診斷標準）；③培訓調查人員；④新調查的住院病人盡量不遺漏，要逐個登記；⑤實查率不能小于檢查人數(shù)的90%。
（3）漏報率：
醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)及登記，常低于實際數(shù)，即產(chǎn)生漏報現(xiàn)象；監(jiān)測專職人員應定期進行漏報率調查，方法如下：
①漏報率調查采用顧性調查的方法；②調查時間以上為單位；③調查月分確定后，對該月全部出院病例進行調查；④以原訂的醫(yī)院感染標準為依據(jù)，檢查每份病歷是否發(fā)生醫(yī)院感染；對發(fā)生感染標準為依據(jù)，檢查每份病歷是否發(fā)生醫(yī)院感染；⑤對發(fā)生感染的病歷進行登記，然后將登記表上的病例與該月上報病例進行核對，凡在該月上報資料中沒有的病例為漏報的病例。
（4）送檢率：
①檢查內容： A，病原學檢查：包括病體真接檢查、培養(yǎng)、抗原抗體的檢測等；B，其他檢查：包括X線、超聲波、CT掃描、內窺鏡、組織活檢、針刺抽吸物檢查等。
②檢查方法：A檢查時間以月為單位；B對該月醫(yī)院感染病例進行檢查。
6、醫(yī)院感染的監(jiān)測資料分析：
（1）醫(yī)院感染發(fā)漬率，在內、外拉還可以進一步計算專業(yè)科室的以病率；
（2）醫(yī)院感染危險因素分析；
（3）醫(yī)院感染病原學類別的分析；
（4）醫(yī)院感染病原體藥敏分析；
（5）醫(yī)院感染趨勢分析，并通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。及時采取措施，總結經(jīng)驗教訓，防止類似情況的發(fā)生。
（1）對監(jiān)測資料的質量及監(jiān)測工作的評價。
7、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結報告及反饋：
（1）監(jiān)測資料通過整理分析后，發(fā)現(xiàn)問題，總結經(jīng)驗，寫成報告，報送主管領導，并向需要和應該了解情況的有關領導或單位發(fā)送；
（2）監(jiān)測資料每月匯總一次，特殊情況下如醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時，則應及時向有關領導和部門報告。
(四)消毒隔離制度
1、醫(yī)務人員工作時要穿工作服，戴工作帽，進行無菌操作時要戴口罩。
2、治療室、換藥室、注射室、手術室、產(chǎn)房、嬰兒室等應定期進行空氣消毒，家具及治療臺每班用消毒液抹一次．地板用消毒液拖抹一次。
3、器具盒、敷料缸每周至少消毒三次，持物鉗及插鑷瓶每周消毒二次，消毒液每周更換二次，如有污染需隨時更換。
4、體溫計每次用后，應用清水沖抹干后全部浸泡于液中，啟用時應用清水沖洗后才能使用。消毒液按藥液性質須及時更換。
5、凡公用餐具應煲沸或蒸氣消毒。
6、大小便器皿每周需消毒浸泡或煲沸消毒二次。
7、器械用品在病室用后應初步洗滌，不得隨意亂丟，如給傳染病人用過的器械用品被服則應在病室消毒后方可分別交有關部門處理。
8、引流瓶應每周由護理組織清潔消毒兩次。
9、傳染病人的排泄物及用品應進行消毒處理;出院、轉科、死亡時應終末消毒。
（五）門診工作制度
1、醫(yī)院門診工作，在主管院長領導下，由門診部具體負責組
科（特別是內、外、婦產(chǎn)、小兒等科）應確定一位主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師（擔任門診組長）協(xié)助科主任做好本科門診管理工作。
2、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在門診部統(tǒng)—領導下進行工作，人員調動時，應與門診部共同商量。
3、對疑難危重病員不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。
4、主任醫(yī)師每周至少一次門診，副主任醫(yī)師職務以下人員每周不少于兩次門診。
5、對病員要進行認真堅持，簡明、準確地記載病歷，主治醫(yī)師定期檢查門診醫(yī)療質量。
6、門診檢驗、放射等各科檢查結果，必須做到準確、及時，門診手術應根據(jù)條件規(guī)定的一定范圍，醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。
7、加強檢診，作好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，各傳染病珍室，應該做好疫情報告。
8、門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育宣傳衛(wèi)生、防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。
9、門診工作人員要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病房就診。
10、門診醫(yī)師應科學用藥，盡可能減輕病員的負擔。
11、對基層或外地來診病人，要認真診治，在轉回基層或原地時要提出診治意見。
12、對青年醫(yī)師和進修醫(yī)師來門診工作時，門診組長（主任）應該負責對其介紹一般情況和有關門診工作的規(guī)章制度，并在業(yè)務技術上負責把好關。
13、門診管理工作由門診主任及護士長共同負責。
（六）門診病歷書寫制度
1、凡首診病人或復診而未帶來《門診診病手冊》，都必須要求病人到掛號處領取《門診診病手冊》。
2、病歷記錄一律用鋼筆或藍墨水筆書寫。
3、門診病歷要簡明扼要，病人的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫住址、工作單位要填寫完整、字體要清楚、規(guī)范。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療用藥，處理意見等均需要記載于病歷上，醫(yī)師簽全名和記上日期。
4、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
5、每次診察，均應填寫日期，急診應加填具體時間。
6、請求它科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
7、被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
8、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
9、門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
10、門診負責診治的醫(yī)師，一定要告訴病人將《門診診病手冊》保存好，下次看病時記著帶來；病人住院治療出院后，住院醫(yī)師一定要將《門診診病手冊》交病人帶回，并囑咐注意保持。
（七）門診病假、診斷證明及病情鑒定管理制度
1、門診醫(yī)務人員不能單純憑患者簡單主訴，而不以醫(yī)學科學檢查為依據(jù)，或因人情關系利用職權濫開診斷證明書，更不允許出具假證明。
2、凡出具診斷證明，要仔細檢查，并獲得一定醫(yī)學科學依據(jù)，方可填寫。
3、對診斷難度大，或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，更不能出具雙重診斷證明，必須進一不檢查得出準確的結論。
4、屬于公傷交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明一律經(jīng)過會診后，由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生簽字，方可蓋章。
5、對過期的診斷證明或先休后補的診斷證明—律不予蓋章，凡有疑問的診斷證明要核實，查對患者。
6、凡利用工作之便，開假診斷書者，要嚴肅查處，造成重大后果者，醫(yī)院有權吊銷本人處方權，并給予行政處分。
7、門診病假證明時間，應根據(jù)疾病性質決定，最長不應超過一個月。一般應控制在一周以內。
（八）門診手術制度
1、凡醫(yī)院外科系統(tǒng)門診中，小型手術及治療工作均在門診手術室進行。手術時間具體安排，病人病種的預約，器械、敷料的準備，術前、術后接送病人，術中手術巡回，配合完成手術等均由門診手術室負責。
2、凡進入門診手術室的工作人員及參觀人員，必須更換手術室專用的衣服、鞋、帽和口罩等。
3、必須嚴格遵守一切操作規(guī)程和無菌操作技術。
4、清潔手術與污染手術要分開進行．先安排做好清潔手術，再做污染手術．嚴重污染者使用器械一律單獨消毒處理。
5、室內器械物品經(jīng)消毒后有固定放置地點，手術包內應有消毒指示卡．手術包外貼有消毒指示劑和消毒日期。
6、污染的器械和敷料應及時進行消毒處理，特殊感染需作特殊處理，嚴格執(zhí)行手術室隔離消毒制度，防止交叉感染。
7、對病員要熱情、體貼、關心，要耐心的解釋工作，以取得合作，嚴格執(zhí)行查對制度。
8、對遠道而來或急需手術送活檢的病員，應提早及時合理安排手術，病理切片標本，交病員或陪人即送到病理室．
9、手術后及時寫好手術記錄，開好術后醫(yī)囑處方。
10、各種藥品、器材均應放在固定位置，用后放回原處，手術器材分科定專業(yè)保管，定期清點，擦拭和維修。
11．嚴格執(zhí)行手術清潔衛(wèi)生制度，定期做好室內空氣及物品細菌培養(yǎng)。
12、手術室內嚴禁吸煙、談笑和大聲呼叫。
（九）疫情報告制度
l、凡診治病人的中西醫(yī)務人員、檢驗人員均為法定報告人法定報告人必須熟悉國家規(guī)定的法定傳染病種及報告辦法。
2、對確診或疑似《中華人民共和國傳染病的防治法)第三條規(guī)定的二類（甲、乙、丙）共計35種傳染病時，必須在法定時間內填寫“傳染病報告卡”，并做到早報告、早隔離、早治療．
3、由主管院長定期召集全院各科主任和專干會議匯報了解疫情報告情況．
4、預防保健科定期到腸道門診及有關科室督促檢查全院疫情報告情況。
5、每天由專人收集全院的疫情報告，由專人登記編號后．再報送市防疫部門。
6、每天由專人去全院各有關科室檢查和核對疫情報告．并在門診工作日記表上登記患者的家庭住址及姓名。
7、每月由專人和有關科室人員大檢查，核對疫情報告情況，發(fā)現(xiàn)錯報、漏報和不報等情況通知醫(yī)務科扣發(fā)當月的勞務費。
8、由專人每月將全院的疫情報告人數(shù)制成表格，并上報防疫部門。
9、由專人督促檢查預防宣教工作。
10、每年要組織培訓2—3次疫情報告管理人員。
11、發(fā)現(xiàn)甲類(鼠疫、霍亂、副霍亂)和乙類中的艾滋病、肺炭疽病人，病原攜帶者或疑似病人立即電話通知院領導和衛(wèi)生防疫部門。
（十）急診工作制度
1、急診科要做到24小時應診，實行首診醫(yī)師負責制，首診醫(yī)師對病人負責到底。各臨床科室應選派具有兩年以上臨床經(jīng)驗和較熟練技術水平的醫(yī)師、護士擔任急診科工作。進修醫(yī)師應根據(jù)其業(yè)務水平，由科主任批準經(jīng)醫(yī)務科同意方可參加值班，實習醫(yī)護人員不得單獨急診值急診班。
2、對急診病員應以高度的責任心，嚴肅、敏捷地進行診治，嚴密觀察病情變化，詳細作好記錄。疑難、危重病員要讓上級醫(yī)師會診。對不宜搬動的危重病員應在急診室就地搶救，待病情穩(wěn)定后再送至病房。對需立即施行手術的病員，應及時作好術前準備，急送手術室施行手術。
3、急診科各類搶救藥品、器械要準備完善，專人保管，旋轉固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。
4、急診室工作人員必須堅守崗位，作好交、接班，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作常規(guī)。
5、急診科設立觀察病床，對觀察病員要寫好觀察病歷，密切觀察病情變化，及時采取診療措施，觀察時間一般不超過三天。
6、凡屬重大搶救及涉及法律糾紛的病員，在積極治療的同時，要向有關領導請示報告。
7、急診病員多時，應鑒別輕重，首先診療危重病人，再看一般病員。
（十一）急診觀察制度
1、種原因不能住院，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室觀察。
2、急診室值班醫(yī)師和護士嚴密觀察病人病情變化及時治療。凡收入觀察室的病員，必須按規(guī)范要求寫好觀察病歷，開好醫(yī)囑，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。
3、急診室醫(yī)師必須規(guī)定早晚各查房一次，重、危病人要隨時診查。主治醫(yī)師至少每日查房二次，隨時觀察，護理人員應及時進行各種護理并作好記錄。
附1：急診觀察病人須知
1、病員應自覺遵守規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員指導，同醫(yī)護人員合作，服從治療和護理。
2、在治療期間，病員不得離開病室。有特殊情況需要向醫(yī)務人員請假，經(jīng)準許才得離開，并要按時返回。
3、保持室內外清潔、安靜，不準在病室內吸煙，不得隨地吐痰、檳榔汁，不準隨地大小便、丟果皮、煙頭和倒水。
4、在留觀期間，如有不適和要求，及時告訴醫(yī)務人員。
5、不準在病房大聲喧嘩和吵架，不準在病房開小灶，不準把易燃、易爆、生肉及菜等到病房。
6、病員應愛護公共財物，如損壞、丟失應按價賠償。病房里的器材設備，不許亂摸亂拿。
7、為了幫助我們搞好工作，歡迎提出寶貴意見和建議。投訴電話：62222376。
附2：急診范圍
凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內，身體處于危險狀態(tài)和非常痛苦的狀態(tài)時，醫(yī)院均須進行急診搶救，其范圍如：
1、急性外傷、腦外傷、骨拆、脫臼、撕裂傷、燒傷等。
2、突然之急性腹痛。
3、突發(fā)高熱。
4、突然出血、吐血、有內出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴重脫水、休克者。
5、有抽搐癥狀或昏迷不醒者。
6、耳道、鼻道、咽部、眼內、氣管理、支氣管及食道中有異物者。
7、眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。
8、顏面青紫，呼吸困難者。
9、中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。
10、急性尿閉者。
11、以病突然，癥狀劇烈，以病膈迅速惡化者。
12、烈性傳染病可疑者。
13、急性過敏性疾病。
14、其他經(jīng)醫(yī)師認為符合急診搶救條件者。
上列急診范圍，不可機械招待耽誤病員，如情況模糊難定，由醫(yī)師根據(jù)病員具體情況，斟酌決定。
（十二）出診制度
1、急診科值班人員應隨時做好出診準備，備齊出診藥品、各種器械，時刻處于良好姿態(tài)，救護車聽從急診科隨時調用。
2、急診科值班人員接到要求出診的電話或口頭報告，應準確詢問病人的住址，出事人數(shù)、行車路線、病人姓名、姓別、年齡和主要癥狀、體征。遇大事故應立即向院有關部門及院領導報告。
3、接到出診電話或口頭報告后，有關醫(yī)護人員應迅速做刀子各種準備，在5分鐘內出發(fā)。
4、出診人員趕到病人地點，應根據(jù)傷病員的病情，按常規(guī)做出相應須帶回醫(yī)院進一步救治的傷病員，需穩(wěn)定其生命體征后用救護車帶回醫(yī)院。病情不可帶回醫(yī)院者，則應就地搶救。已經(jīng)確定死亡的病員不可帶回醫(yī)院。
5、出診返后，應及時填寫出診記錄，補充藥品和物品，與值班醫(yī)護人員交代清楚病情和處理經(jīng)過，為進一步救治創(chuàng)造條件。
（十三）腸道門診工作制度
1、指定有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任腸道門診工作。
2、凡是腹瀉病人，一律到腸道門診診病和治療。
3、加強領導、科主任要定期檢查腸道門診工作，解決疑難問題，認真貫徹《傳染病防治法》。
4、做好疫情報告和腹瀉病人責任采檢、送檢工作，凡發(fā)現(xiàn)疑似或確診病人均應在用藥前進行采便送檢。
5、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。
6、積極做好衛(wèi)生防疫宣傳工作。
（十四）病房管理制度
1、在科主任領導下，由護士長負責管理。病房負責醫(yī)師，總住院醫(yī)師積極協(xié)助共同管理好病室。
2、定期召開工休座談會，廣泛征求意見，交流思想，不斷改進工作，并進行科普衛(wèi)生知識的宣傳工作。
3、嚴格遵守各項規(guī)章制度，一切技術操作均應嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行。醫(yī)、護、工要團結協(xié)作，協(xié)同完成病室工作。
4、統(tǒng)一病室陳設，保持病床單位及床邊桌上用物的清潔整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。
5、做好病室外醫(yī)療文件的保管工作，病人和陪護人員不得隨便進入工作室翻閱病歷和醫(yī)療文件，以防涂改和丟失。
6、保持病室整潔、安靜、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕，關門輕、操作。
7、切實做好病室的消毒隔離和清潔衛(wèi)生工作，防止交叉感染。經(jīng)常保持病室的清潔，每日二次清掃，每周一次大掃除。
8、病室內禁止吸煙、吐檳榔汁。
9、病室財產(chǎn)由護士長全面負責，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，應及時查明原因，按規(guī)定管理。管理人員調動時要辦妥交接手續(xù)。
10、病員被服用具按基數(shù)配給病人保管使用，出院時如數(shù)歸還，如有遺失，照章辦理，
11、醫(yī)務人員工作時，穿好工作服，注意儀表儀容，佩戴胸卡，講究文明禮貌和清潔衛(wèi)生。
12、做好安全保衛(wèi)，節(jié)約用水用電。
（十五）出入院制度
1、病員住院由本院六、急診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院卡、門急診病歷（醫(yī)療保障人應持保障手冊）到住院處置之不室辦理手續(xù)，處置室及時通知病區(qū)。危重病員可先住院后再補辦入院手續(xù)。
2、病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理，傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度及情況。
3、病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理手續(xù)。病房護理人員應憑結帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。
4、病員出院前經(jīng)治醫(yī)師應告知注意事項，并主動征求其對醫(yī)療搞理等各方面的意見。
5病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效應報醫(yī)務科主會批準，并由病員或其家屬辦理有關手續(xù)。應出院而不出院者，能通知所在或有關部門接回或送回。
（十六）住院處置室工作制度
1、凡需入院的病人，均應作T、P、R、BP、測體重檢查，并登記于病歷上，通知病房做好接收病人的準備。
2、入院的病人還需進行個人衛(wèi)生（洗澡、更衣、剪指甲）后，方可進入病房。
3、如年老體弱、危重病人必須由工作人員護送到病房。
4、處置室應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉情況。
（十七）轉院制度
1、凡住院病人，由于本院診療設備及技術條件限制而不能解決的疑難病例，需轉至上級醫(yī)院診治者，由科內講座或拉主任提出，報醫(yī)務科批準。門診病人需轉外地治療者，應由科主任同意簽字后，由醫(yī)務科批準。
2、轉院必須嚴格掌握指征，轉送途中有加重病情導致生命危險者，不宜轉院，應暫留院處理，待病情穩(wěn)定后轉院。
3、轉院應征求患者意見，交待注意事項。重病病人轉院，須與病人家屬及單位聯(lián)系解決有關護送等問題。
4、轉院時由住院醫(yī)師寫好病歷摘要隨病員轉出，并辦好有關手續(xù)。
5、病人要求轉院者，經(jīng)管醫(yī)生應報科主任批準。
（十八）轉科制度
1、凡住院病人因病情需要轉科者，經(jīng)會診醫(yī)師在會診申請單位上簽署意見，轉出科持會診單聯(lián)系好床位，并辦好轉科手續(xù)，才能轉科。
2、轉入科對轉科病人應優(yōu)先安排，及時轉科。
3、如系危重病人，轉入科應按急診要求盡快解決床位，如轉科過程中有成致生命危險，應待病人穩(wěn)定后，由原科醫(yī)務人員陪送至轉入科。
4、轉科前，轉出科住院醫(yī)師應寫好轉科記錄，危重病人轉科由轉出科醫(yī)務人員護送至轉入科，并向值班醫(yī)生交待病情、治療及思想情況，轉入科室及時診治或搶救，并寫好接收記錄。
5、如病情需要兩科共管者，應由轉入科為主，共同負責協(xié)商處理，轉出科定期按時查房。
（十九）醫(yī)療行政查房制度
1、院長為掌握臨床醫(yī)療工作及后勤行政工作的第一手資料，要保證一定時間親自參加查房，參加危重及特殊病人的會診和搶救工作，及時發(fā)現(xiàn)和解決某些醫(yī)療和后勤工作中出現(xiàn)的難題。
2、院長要定期行政查房（一般每周一次），并帶領有關行政科室負責人深入病房、科室檢查工作或查看工作現(xiàn)場，以與群眾密切交流思想，了解情況，改進工作作風，提高醫(yī)院科學管理水平。
3、醫(yī)務科、護理部負責人應每周兩次查房，參加會診和危重病人的搶救工作，緊急情況隨時查房，指導并解決有關問題。
4后勤科室負責人應每周一次深入病房、醫(yī)技科室及后勤各班組，發(fā)現(xiàn)和解決問題，不能解決要及時向領導報告。
（二十）三級醫(yī)師查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房制度：
⑴ 每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。
⑵解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。
⑶抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。
⑷利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高管理水平。
⑸聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
2、主治醫(yī)師查房制度
⑴每日查房一次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。
⑵對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。
⑶對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。
⑷對新入院病人，必須進行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。
⑸疑重危急病例或特別病例，應及時向主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。
⑹對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。
⑺檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。
⑻檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)、會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。
⑼決定病人的出院、轉科、轉院問題。
⑽注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療，護理、生活、飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。
3、住院醫(yī)師查房制度
⑴對所管的病人每日至少一次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并嗇巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。
⑵對危急、疑難難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。
⑶及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。
⑷向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診斷操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。
⑸檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。
⑹作好上級醫(yī)師師查房的響徹云霄項準備工作，介紹病情或報告病例。
（二十一）查房制度
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。
2、對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主作醫(yī)師臨時檢查病員。
3、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房進要自上而下，逐級嚴格要求，認真負責，診治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4、護士長組織護理人員每進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。
5、查房的內容
⑴科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對親入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理的意見；進行必要的教學工作。
⑵主治醫(yī)師查房，要求對所管閏人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與講座聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉院問題。
⑶住院醫(yī)師查房，要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。
6、院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的總是及時研究解決。
（二十二）會診制度
1、凡遇疑難病例，及時申請會診。
2、會診形式及組織方法：
⑴急診會診：被邀請人員接到會診通知后，必須立即前往會診科室，如遇值班人員不能解決會診問題時，值班醫(yī)師立即轉請上級醫(yī)師。
⑵科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，由科主任召集本科有關人員參加。
⑶科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主治醫(yī)師以上簽字。送會診單時注明關到時間，應邀醫(yī)師應于24小時內完成，并寫會診記錄，注明完成會診時間。
⑷院內會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意。由提出科室將會疹時間、地點通知有關人員，會診時申請科主任主持，醫(yī)務科派員參加。
⑸院外會診：
①本院一進不能診治的疑難病例，需要請院外會診時由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，由申請科室派人乘車前往邀請，并負責交納會診費用。
②外院邀請我院會診者，到外地會診如超過兩天，返]院還須報告醫(yī)務科。
③夜間需處院會診或外院請我院會診時，由行政值班負責，第二天通知醫(yī)務科。
3、科內、院內、院外集體會診： 經(jīng)診醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會中要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人做小結，認真組織實施。
4、幾項具體規(guī)定：
⑴各科室要嚴格掌握會診指征，所有非急診會診病例均應有各科室主任查房時提出會診建議。
⑵非急診病例不準備出急診方式申請會診。
⑶值班住院醫(yī)師遇有需急會診病人，首先應請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會診。
⑷住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。
5、屬于一般需要專科檢查和處理者，由主管醫(yī)師填寫專科診治申請單到門診找有關科室進行診治，不屬會夜大范疇。
（二十三）病歷書寫制度
一、一般要求
1、病歷記錄一律用鋼筆、藍黑水書寫。
2、按規(guī)定格式書寫。
3、書寫內容力求詳細、系統(tǒng)、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4、語言簡練、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。
5、安體端正，標點符號、簡化安必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6、不得隨意涂改或剪貼。若上級醫(yī)師批改要簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7、每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方（無處方權醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后， 由指導醫(yī)師簽名）。
8、各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年 月 日順序，時間統(tǒng)一以24小時計算，用阿拉伯數(shù)字書寫，如1992-02-05，13：15，記錄時第一行字頭在月份之下。第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、盛裝數(shù)，再次住院病人填寫原住院號。
9、病歷一律用中文書寫。疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版（IDC-9）所訂為痊，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名，可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
二、病案完成時間的要求
1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時內完成，急癥危重癥6-17小時內完成。如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的記錄，待病情許可后完成。
2、轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄24小時內完成。
3、手術前小結最遲在術前一日完成，擴術記錄于手術后24小時內完成，手術后當天病程記錄在手術后即刻完成。
4、死亡記錄于死亡后24小時內完成。
5出院記錄出院時完成。
6、病案首頁與出院記錄同時完成。
三、具體要求
1、新入院病員專必須填寫一份完整病歷，內容包括姓別名、性別等項目共十三項。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、特殊檢查、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽名。
2、使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3、住院病歷由實習生書寫者，要經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉入寫入院記錄），主治醫(yī)師應審查修理正并簽名。
4、再次入院應寫再次入院病歷。
5、病員入院后，必須于24小時內進行似診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。
6、病程記錄包括病情變化、檢查所風、鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間，病程記錄一般病人2-3天記一次，重危病人和驟然變化病員應隨時記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負責記載（如實習醫(yī)師書刊號寫時，經(jīng)治醫(yī)師應修改并簽名），主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。
7、科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診的記錄并簽名。
8、手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細填入病程記錄內或另附手術記錄單。
9、凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結，填入病程記錄內，階段性小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄。
10、凡決定轉科、會診或轉院的病員，經(jīng)消費品醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷、證明書亦應附于病歷上。
12、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情變化及治療過程、出院時情況、出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)消費品醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
（二十四）醫(yī)囑制度
1、醫(yī)生對住院病人的一切處置，均須開寫醫(yī)囑，一般情況下嚴禁口頭醫(yī)囑。
2、緊急搶救，來不及書寫醫(yī)囑，醫(yī)師可口頭醫(yī)囑，護士接受醫(yī)囑后再將醫(yī)電告內容復述一遍，核對無誤后，方可執(zhí)行，搶救結束后應補寫醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包、含一個內容，嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。
3、開寫、執(zhí)行或取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時間。
4、轉科的病人，轉出科的醫(yī)囑全部停止執(zhí)行，由轉入科室醫(yī)師重新開寫醫(yī)囑。
5、手術和分娩的病人，手術或分娩后重新開寫醫(yī)囑，術前分娩前的醫(yī)囑全部停止執(zhí)行。
6、醫(yī)囑一般在上班后二小時內開出，書寫醫(yī)囑字體要端正，字跡要清楚，層次分明，不得涂改。
7、已經(jīng)開寫的醫(yī)囑，在執(zhí)行前決定作廢時，臨時醫(yī)囑可用紅筆“作廢”（或DC）簽名，須取消的長期醫(yī)囑，停止此醫(yī)囑即可。
8、醫(yī)師在開醫(yī)囑的同時，填寫必要的化驗單，處方或放射線透視等需要醫(yī)師簽名的各種申請單，處方應與醫(yī)囑一致，無醫(yī)囑的處方護士不予取藥。
9、護士招待醫(yī)囑后，要填寫執(zhí)行的時間并簽名，醫(yī)師完成的項目，由醫(yī)師填寫時時間及簽名。
10、護士對可疑醫(yī)囑，必須與醫(yī)師取得聯(lián)系，查清后方可執(zhí)行
11、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對方可執(zhí)行。
12、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚并在護士值班記錄上注明。
13、幾項具體要求：
⑴醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，藥名和操作名稱不得隨意簡化。
⑵醫(yī)囑單上面的姓名、床號、醫(yī)囑開停日期及時間、住院號等應正確填寫。
⑶長期醫(yī)囑按下列順序：1、護理常規(guī)；2、護理級別；3、病危通知或病重通知與否；4、是否陪住；5、飲食種類；6、特殊觀察項目（如目錄量，量腹圍等）；7、主要治療及次要治療（口服藥、肌注藥、靜脈輸液、注明劑量、用藥途徑與時間、次數(shù)）；8、兩種以上靜脈注藥物組成一項醫(yī)囑時，每種藥物應各寫一行；9、上術藥物若停用其中一種時，應全部停止此組醫(yī)囑；10、藥物的劑量應寫明克、毫升、濃度等，不以籠統(tǒng)寫片、支或瓶，若洗胃、灌腸等特殊處理，應注明所用液體種類、用量、用法等；11、臨時醫(yī)囑只限于一次給藥，包括內服藥、注射液、術前用藥、特殊治療和檢查等；12、書寫醫(yī)囑時，開頭不空格，一行不夠時，寫于下一行，但下行應留空高；13、醫(yī)囑變動較大時，應重整醫(yī)囑，另起一頁，“重整醫(yī)囑”寫在第一行中間，其右則注明重整醫(yī)囑日期及簽名，其下劃一紅線。紅線以上醫(yī)囑表示停止。其下開的醫(yī)囑保留部分，按日期，重開醫(yī)囑按重整醫(yī)囑時間寫，術后醫(yī)囑應另起一頁，寫法同重整醫(yī)囑，省略“重整醫(yī)囑”右側的重整時間和簽名，前一項空余部分劃一對角斜面線，以示作廢，14、醫(yī)囑起止處要逐項填寫時間、簽名、其間用省略符號。無處方權醫(yī)師、實習或進修生開醫(yī)囑時，由上級醫(yī)師審查并簽名。
（二十五）處方制度
1、醫(yī)師、醫(yī)士處方權，可由各科認行提出，醫(yī)務科科長批準登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。
2、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者，藥劑科有權拒絕調配。
3、有關毒、麻、劇毒藥處方，遵照“毒、麻、劇毒藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品規(guī)定辦理。
4、一般處方三日量為限，對于某些慢性或特殊情況可酌情的適當延長，處方當日有效，超過期限經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字可調配，醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。
5、處方內容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱；門診或住院號；處方編號；年 月 日；科別；病員姓名、性別、年齡；藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法；醫(yī)師簽字、配方人簽名、檢查發(fā)藥人簽名；藥價。
6、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師在涂改處簽字，一般用拉丁文或中文書寫，急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。
7、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生局）頒發(fā)藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師須在劑量旁邊重加簽字方可調配。未有規(guī)定之藥品可采用通用量。
8、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字母書寫。藥品用量單位以克、毫克、毫升、國際單位計算，片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。
9、一般處方保存一年，到期登記后由院長、副院長批準銷毀。
10、對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重者應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門。
11、藥劑師（藥劑士）有權監(jiān)督醫(yī)生科學用藥、合理用藥。
（二十六）醫(yī)技檢查申請、報告制度
1、就診閏人凡需要做醫(yī)技檢查，均由有處方權的醫(yī)師申請醫(yī)技檢查，并認真填寫好各種申請單。
2、檢查申請單填寫要做到嚴格按規(guī)定的項目填寫，并詳細描述病史、體征、體查，字跡清楚。申請醫(yī)師簽全名。
3、書寫報告時應詳細閱讀申請單，了解檢查部位，明確檢查目的。
4、報告填寫要做到項目齊全，層次清楚，字跡清晰工整，診斷明確。
5、為了保證診斷質量，各種醫(yī)技檢查報告單、化驗單除當班醫(yī)生簽名外，應經(jīng)本科室主任或主治醫(yī)師（主管技師）審查批改后簽發(fā)。
6、各醫(yī)技檢查室應做好申請單的整理保管工作，各種醫(yī)技報告單應做好詳細的登記，以便查找和追蹤。
7、急診檢查報告應在當天隨查隨發(fā)，一般閏人的檢查報告在次日上午一宣發(fā)出。門診檢查也應盡快在當天發(fā)出。
8、凡急診病人可憑急診章或急診醫(yī)師簽字，進行急診檢驗。
9、急診醫(yī)技檢查范圍：
⑴急診檢查范圍：血、尿、糞常規(guī)、血型、出疑血時間、血液交叉配合、腦脊液常規(guī)、尿糖、尿素氮、酮體、二氧化碳結合力、血及尿淀粉酶、全血膽咸脂酶、鉀、鈉、氯、血氣分析等等；微生物學檢查急檢僅限于直接涂體染色鏡檢及“二號病”接種培養(yǎng)檢查等；瘧原蟲、潛血試驗、三P（血漿魚精蛋糕副凝固）試驗、凝血酶原時間測定。
⑵其他醫(yī)技科室急診范圍：胸片、CT掃描（腦外傷、顱高壓腦危象病人）、胃鏡及B超（僅限搶救病人）。
⑶除上述規(guī)定外，如有特殊病人需要進行其他項目檢查時，經(jīng)臨床醫(yī)師與值班人員聯(lián)系可做特殊情況處理。
10、值班人員應堅持工作崗位，對急診病人或標本應及時迅速作出處理，及時報告結果。嚴禁在檢查室吸煙和吃零食，不得擅離工作崗位，工作需要時得加班完成任務。
（二十七）病例討論制度
一、臨床病例（臨床病理）討論：
1、各種選擇適當?shù)淖≡夯蛞殉鲈夯蛩劳龅牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論。
2、臨床病例（臨床病理）討論會，可分科進行，也可以幾科聯(lián)合舉行。與病理科聯(lián)合舉行時稱“臨床病理討論會”。
3、臨床病例（病理討論會）時，必須事先作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。
4、開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會診結束時，由主持人作總結。
5、臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸納入病歷內。
二、出院病例討論：
1、各科應定期（每1一2次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。
2、出院病例討論會可以分科舉行（由主任主持)或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。
3、出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查：
（1）記錄內容有無錯誤或遺漏。
（2）是否按規(guī)律順序排列。
（3）確定出院診斷和治療結果。
（4）是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓。
三、疑難病例討論：
凡遇疑難病例．由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
四、術前病例討論
對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師，麻醉醫(yī)師、護士及有關人員參加訂出手術方案，術后觀察事項、護理要求等，時論情況記錄入病歷。
五、死亡病例討論：
1、一般死亡病例可與其他病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故差錯，均應單獨討論。
2、凡死亡病例，一般應在死后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論，因差錯事故造成死亡，應立即討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人或院長參加，討論情況記入病歷。
1、凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：
(1)死亡原因；（2）診斷是否正確；（3）治療護理是否恰當及時（4）從中吸取哪些經(jīng)驗教訓；（5）今后的努力方向。
六、教學病例討論：
對典型或特殊的罕見的病例，由科主任組織全科及實習生、進修生進行討論，提高醫(yī)療水平。
（二十八）醫(yī)師值班交接班制度
l、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨或聯(lián)合值班。
2．值班醫(yī)師每日在下班前到科室。接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應將危重病人病情。和處理事項記入交班簿。并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4．值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理對急診入院病員及時檢查．并填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇到疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿．不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時應根據(jù)情況給予適當安排補休。
8、每日早晨，值班醫(yī)師在晨會上應將病員情況重點向主治醫(yī)師和病室全體人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交情危重病員情況及尚待處理的工作。
（二十九）護士值班、交接班制度
1、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確無誤，及時有序地進行。
2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱讀交班本及醫(yī)囑本，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。
3、值班者必須在交接班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。日班須為夜班做好用物準備，如消毒敷、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等。
4、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交代不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)總是應由交班者負責；接班以后發(fā)現(xiàn)的問題，則由接班者負責。
5、日班交班報告應由主班護士書寫， 要求字跡整齊、清晰、內容簡明扼要，有連貫性，并運用醫(yī)學術語。擅長閱讀交接班報告后簽名，可作適當修改（用紅筆）。如進修護士或護生填寫交班本時，帶教護士負責修改并簽名。
6、交班的要求：
⑴集體交接班：早晨集體交接班時，應嚴肅認真地聽取夜班報告，要求做到：交班本上要寫清，口頭交代要講清，病人床頭要看清，交代清楚后主可下班。
⑵中午班、晚班及夜班下班前均應進行床頭、口頭、及書成交班（除特殊情況外，中班不用書面交班記錄）。
7、交班內容：
⑴交住院病人總人數(shù)，交出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及轉入院、重危病人、搶救病人、大手術后或有特殊檢查處置，病情變化及思想情緒波動的病人。
⑵交醫(yī)囑執(zhí)行情況、重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，也應向接班者交代清楚。
⑶查看昏迷、癱瘓等危重病人有褥瘡及基護理完成情況，各種導管固定和引流情況。
⑷交代常備、貴重、毒、麻、劇藥品及搶救物品、器械、儀器等的數(shù)量與效能等，接班后應簽名。
⑸交接班者一同巡視病房，檢查是否達到清潔整齊、安靜及各項制度落實情況。
（三十）護理查房制度
1、為加強護理管理，提高護理質量和護士的業(yè)務技術水平，要堅守護理查房制度。護理部主任每季組織一鎰科擅長進行全院性護理查房，檢查各科室制度落實情況，和業(yè)務工作，發(fā)現(xiàn)總是及時解決。
2、科護士長每周組織一次護士業(yè)務查房，檢查護理質量，研究]解決疑難，結合實際教學。護士長要隨科主任查房，了解科主任對護理的要求。同時經(jīng)黨參加醫(yī)生查房，以便及時制訂或修訂護理計劃。
3、護理業(yè)務查房對象主要是重癥搶救病例、疑難病例和特殊病例、新開展工兵檢查或手術前后護理、親開展的護理技術操作、教學病例等。
4、護理業(yè)務查房由護士長主持，必要時護理部要派人參加，由主管護士報告病例。
5、查記前通知大家做好準備，按查房內容分別指定專人負責。
6、護理部要定期組織護理查記，各科每有組織一次，每有不定期對護士進行抽查護理人員的護理技術操作、臨床護理藥物等。
7、護理查記須有完整記錄，并及時討論總結，不斷改進工作，提高護理質量。
（三十一）護理檢查制度
1、護理部要按各項護理工作質量標準，每月進行檢查與考核一次，并做好記錄。
2、護理部第季組織質量小組或科護士長對全院護理工作進行檢查一次，平時深入科室進行抽查考核。
3、科室每月進行空氣、物品、手、工作臺等抽樣培養(yǎng)一次，并將結果報護理部，出現(xiàn)現(xiàn)嚴重情況，要及時報院領導。
4、各科護士長每天上班后和下班前查房，檢查各班次工作量完成情況及各記錄工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，當面指正。
（三十二）護理查對制度
1、執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查、服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
2、班班查對，每周總對醫(yī)囑二次。
3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。發(fā)現(xiàn)假藥劣藥品要及時報藥劑科或院領導。
4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒麻限‘制藥時要經(jīng)常反復對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有我松動、裂逢；給多種藥物時朵注意配伍禁忌。
5、輸血前需經(jīng)兩面人查對無誤后，方可輸入，并隨時與檢驗科聯(lián)系。輸血時須注意日常觀察，保證安全。
（三十三）分級護理制度
分級護理，是根據(jù)病情的輕重緩急，制定臨床護理要求，在護理工作中起到明確重點、分清主次、全量安排使用人力，使護理工作有條不紊地進行。醫(yī)師根據(jù)住院病人病情決定分出1、2、3級護理。及特別護理。
（一）特別護理
1、病情根據(jù)：
⑴病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護病人等。
⑵各種大小復雜的大手術，或新開展的大手術，如臟器移動。
⑶各種大外傷、嚴重燒傷。
2、護理要求：
⑴設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。
⑵制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病例的生命體征變化，并做好記錄，準備記錄液體出入量，注意水電解質平衡。
⑶認真細致地做好各項基護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全度過危險期。
（二）一級護理：
1、病情依據(jù)：
⑴病重、病危、各種大手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。
⑵各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭者。
⑶癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
2、護理要求：
⑴絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
⑵注意思想情緒的變化，做好思想工作，周密細致的護理。
⑶嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、根據(jù)病情制定護理計劃觀察用藥的反應及效果，做好各項護理記錄。
⑷加強基礎護理，定期做好口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。
⑸加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。
（三）二級護理
1、病情依據(jù)：
⑴病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥床者仍需臥床休息，生活不能自理者。
⑵提老體弱或慢性病不宜過多活動者。
⑶一般手術后或輕型子癇病人等。
2、護理要求：
⑴臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上坐起。
⑵注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應及效果，每1-2小時巡視一次。
⑶做好基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。
⑷給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
（四）三級護理
1、病情依據(jù)：
⑴輕癥。一慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。
⑵各種疾病術后或即將出院的病人。
⑶可以下床活動，生活可以自理者。
2、護理要求：
⑴每日測量體溫，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。
⑵督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日
產(chǎn)婦可以進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。
⑶進行科普宣教。
（三十四）護理文件寫制度
1、護理文件嚴格按規(guī)定填寫，無空項，要用鋼筆或藍黑墨水正楷書寫，文字簡練，通俗易懂，記錄整齊無涂改，應用醫(yī)學術語記錄病情，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。
2、病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中各種表格要排列整齊，不得撕毀、折頁、涂改或丟失。
3、病人死忘或出院，應記錄死亡或出字時間，按規(guī)定整理好病歷。
4、病房交班報告用完后，須保存一年，以備查閱。
5、病記醫(yī)囑本保存期限一般不少于一年。
（三十五）危重病人搶救報告制度
1、搶救工作應由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，緊張有序地進行。
2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。
3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復棕一遍，無誤后方可執(zhí)行。
4、各科急救藥物安瓿、輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對。
5、搶救物品使用后要及時放歸原處，清理補充，并保持整齊清潔。
6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知單一式三份。分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上。
7、危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。
（三十六）死亡病例報告制度
1、住院病人死亡應及時報告醫(yī)務科，并在24小時內填寫死亡報告單一式三份，一份醫(yī)務科，一份存入病歷，一份交病人家屬或單位。
2、治療、護理失誤，工作人員直接或間接千百萬病人死亡的，須馬上報告醫(yī)務科或總值班，科主任負責組織全科認真分析并將結論性意見以書面材料報告醫(yī)務科。
3、涉及刑事案件或糾紛的人員死亡后，及時報告院領導。
（三十七）差錯事故登記報告處理制度
1、各科室要設立差錯、事故登記本，由本人及時登記發(fā)生差錯、事故的原因、經(jīng)過、后果等，科主任或護士長要隨時查閱，并及時組織討論和總結。
2、發(fā)生差錯，應及時報告科主任或護士長，一旦發(fā)生了事故，應及時由科主任報醫(yī)務科，并積極采取補救世主措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。
3、發(fā)生嚴重差錯或事故后，應及時指定專人對各種有關記錄及造成差錯事故的藥品、器械等要妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
4、差錯事故發(fā)生后，按其性質與情節(jié)，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定小組進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關情況答復病人家屬。
5、發(fā)生差錯事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告或有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)輕重給予加重處分。
6、為了弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時可邀請當事人列席會議。
7、科主任或護士長要定期組織醫(yī)務人員分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出 防范措施。要組織醫(yī)護人員經(jīng)常學習《醫(yī)療事故處理條例》以預防為主，防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。
8、對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應按有關規(guī)定做好調查處理工作，并及時報醫(yī)務科。
（三十八）尸體料理及處理制度
1、經(jīng)醫(yī)師檢查證實2證實的病員，方可進行處理。
2、需有兩人在場檢查死者有無遺物、票證、衣物、錢、金飾品等。
3、當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，閉合雙眼，穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，送往太平間。尸體送走后，立即整理病室，折走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜等按常規(guī)消毒處理，如系傳染病人，應按傳染病消毒制度處理，接著整理好該死者病歷，完成護理記錄。
4、凡在我院搶救、治療無效死亡者，其親人或單位不得借幫阻撓，以免影響病房的正常工作及其記錄。
5、尸體在太平間停放、夏秋季不超過24小時，春冬不超過48小時，超過停放時間，我院按衛(wèi)生部、公安部（86）130號聯(lián)合通知精神，醫(yī)院代行處理，所耗費用由家屬或單位承擔。沒有人認領的尸體，要報院領導，通知有關部門協(xié)商處理。
6、對不明原因或在事故中死亡者，家屬或單位要求尸解，應配合有關部門進行工作，并報告醫(yī)務科和院領導。尸解前，應征詢死者家屬或單位的同意并簽字。尸解應有明確的要求，并注明解剖部位、范圍等。尸解應嚴肅認真，嚴格按協(xié)商規(guī)定執(zhí)行，不得隨意擴大尸解范圍，尸解后，應縫合皮膚完復尸體。
（三十九）病案管理制度
1、病歷統(tǒng)計室負責全院各科住院病歷的整理及管理工作，及時為醫(yī)療、教學和科學研究所需之病歷資料。病理人員要加強病歷的科學管理，認真搞好各科分類編目工作，及時編入電腦儲存。發(fā)現(xiàn)資料不完整，應及時促督醫(yī)護人員及時補充。
2、住院病歷應在病人出院后24小時內完成，各科報告單由病室醫(yī)護人員及時粘貼，保證各項記錄完整無缺。
3、凡本院醫(yī)師有權借閱病歷，但應按期歸還，同時不得以個人名義代他人、外院、外單位借閱病歷。住院病歷一般不外借，如需借或復印，需持單位介紹信經(jīng)醫(yī)務科同意。病人及家屬需復印病歷，應由病案管理人員隨同到打字室看完復印完畢，將原件病歷收回。
4、各科室因科研總結需要借閱成批病歷時，應由科認行簽字，方能借閱。未經(jīng)病案室許可，任何人不得在病房、住院部或病案室自取走病歷，更不得私自換頁篡改、銷毀、丟失病歷，如有以上情況，視情節(jié)追究責任。
5、科研需用的成批病歷借閱時，病案統(tǒng)計室工作人員應與借閱科室共同研究協(xié)商，提供所需資料。
6、根據(jù)醫(yī)學發(fā)展需要，病歷管理人同應認真制作各本分類、編目索引工作，將所有病歷及時輸入電腦。編排力求系統(tǒng)性、科學性、便函于查找所需的各種資料。
7、病案統(tǒng)計室工作人員每天要到各病區(qū)收集出院病歷，出院病歷數(shù)量，一定要與出院數(shù)相同，如不符，要查問原因，有不按時完成病歷者，要將醫(yī)師名單報醫(yī)務科。每月應整理催收一次。各科借用病歷應堅持借閱制度，防止丟失、污損。病案室要做好防火、防潮、防盜、防蛀工作，確保病案安全。
8、甲科使用乙科的病歷，必須取得對方的同意，否則病統(tǒng)計室不予提供。
9、凡本院醫(yī)師調離本院時，必須到病案室辦理清賬手續(xù)，還清所借病歷，不得將本院病歷帶到新單位。
（四十）病案質量管理制度
1、建立健全院科二級病質控組織，即病案管理委員會和科室病案質控小組，各配專（兼職）人員，并認真 履行職責。
2、要加強對全體醫(yī)務人員進行病案質量重要性的宣傳教育，不斷提高病案書寫質量。
3、病案質量管理工作應有文件記錄，并由病案管理委員形成報告，定期報告。
4、病案質量檢查應定期公布，并與評優(yōu)獎懲、晉級晉升相結合，納入個人的考核。
5、實習、進修醫(yī)生書寫的病案，住院醫(yī)師、主治醫(yī)師必須認真負責進行修改。進修醫(yī)師書寫的病案，其病案質量與考核成績掛鉤，并戴入進修鑒定結論內。
6、住院醫(yī)師書寫的病案，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師必須認真審核，負責幫其修改。
7、病案質量必須按照醫(yī)療文字書寫規(guī)范要求，嚴格進行檢查，并由主治醫(yī)師評定質量級別。
8、科主任每月抽查死亡病案、疑難、危重病案1—23份，并進行評級登記。
9、質控辦組織質檢員不定期到臨床科室檢查住院病案質量，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。
10、病案室嚴格把好出院病案終質量關，對未達到優(yōu)良級的出院病歷，作出扣分罰款處理。
11、轉科病人的病案書寫完善后方能轉科。
12、交叉科室的病人病歷，必須各負其責，由病人所在科室把關完善后上交。
13、多個醫(yī)師經(jīng)手的病歷，由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師負責把關，病案完善后方可上交。
14、病案書寫要求所規(guī)定的內容，必須在進入寅案室前完成，書寫不全的病案，不得上交病案室。
15、病案管理委員會組織其成員定期或不定期到病房檢查根據(jù)環(huán)節(jié)質量，發(fā)現(xiàn)及時研究，并作出獎懲決定。
（四十一）病案質量控制措施
病案質量管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要組成部分。病案質量集中反映了醫(yī)院的服務質量、工作人員的業(yè)務素質和醫(yī)師醫(yī)療水平的和護理人員的護理水平。也關系到診療過程中了解出現(xiàn)醫(yī)療糾紛防范措施有否缺陷。二級醫(yī)院要求甲級病案率大于85%。我院長期以來，醫(yī)護人員包括較高職務、高年資的醫(yī)護人員，對病案書寫質量重視不夠，自覺性較差。因此，病案質量管理是一項科學性強涉及面廣、工作量大的長期性工作。鑒于我院實際情況，我們采取如下措施，抓好此項工作。
一、建立健全院、科二級病案質量管理組織，即：病案管理委員會和科室質控小組，院質控辦負責組織實施。
二、醫(yī)院要著手制定醫(yī)療文件書寫規(guī)范；病案書寫質量標準；病案管理委員會及科質控小組的任務工作職責；住院病歷、門診病歷處方質量等的獎罰規(guī)定。
三、經(jīng)常對全院醫(yī)護人員進行病案質量管理、病案書寫質量的重要性的教育、組織其質量管理及質量評比活動，組織學習中央《醫(yī)療事故處理條例》及各項規(guī)章制度，不斷提高認識，引起全體醫(yī)護人員的高度重視。
四、組織經(jīng)常性的病案評審，其辦法：
1、科室實行自評，自評程序為：
⑴住院醫(yī)師自我評審其書寫的每份病歷；
⑵病案質量評審員對全病區(qū)出院病歷進行評審；
⑶科主任、副主任醫(yī)師復查簽名。
2、病案管理委員會每季集中抽查各病區(qū)病歷10份，各病區(qū)的甲級病案符合率以病案管理委員會評審結果為準。
3、醫(yī)務科負責將每季度評審結果向全院公布，同時公布丙級病歷的醫(yī)師名單及分數(shù)。質控辦要負責作好登記和統(tǒng)計存檔，供晉升參考。
4、年終進行總評，表彰先進科室及先進個人。
5、評審標準：
⑴根據(jù)《海南醫(yī)院醫(yī)療文件書寫規(guī)范》要求，按本院病歷質量評分標準作為統(tǒng)一標準評分；
⑵以《國際疾病分類》（1CD—9）的疾病類及手術名稱為準。
⑶病歷等級：
①甲級病歷：90分以上；②乙級病歷：75—89分；③丙級病歷：74分以下。
6、評審結果：病案質量管理委員會每季檢查結果，按我院制定的關于住院病案、門診病歷、門診處方質量的獎罰規(guī)定認真執(zhí)行。所有獎罰名單均造專冊登記。
（四十二）科室文件資料管理制度
1、科室所存循的文件資料，包括院內外發(fā)的行政文件、各種學習資料、科內的醫(yī)療護理文件、安班日志、交班薄、記勤薄、各種統(tǒng)計報表、醫(yī)療差錯事故登記本、各種登記本、住院出院病人登記本、嬰兒出生證存根、手術病人登記本、各種檢查登記本等等。
2、所有文件資料，均分門別類按年份存檔，專人保管。
3、文件資料是本科工作情況真實記錄，要保管好，以便查找或供科研之用。過了保存期的，要請示科主任同意后，才能銷毀。
4、需要查閱有關資料，應經(jīng)護士長或科主任同意。
5、資料要注意保管，要定期查看，慎防潮、防蛀、防腐。
（四十三）醫(yī)療統(tǒng)計工作制度
1、遵照《中華人民共和國統(tǒng)計法》規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院六大要素：人員、設備、物資、經(jīng)費、任務、信息的內容，健全醫(yī)院統(tǒng)計系統(tǒng)和統(tǒng)計網(wǎng)絡。
2、對全院各部門（門診、急診、醫(yī)技、病房）的工作數(shù)量和質量進行全面的統(tǒng)計。包括資料的收集、整理、核對、登記和分析。
3、負責編制上級（衛(wèi)生廳）規(guī)定的醫(yī)院各項統(tǒng)計表格。
4、負責門診、急診、醫(yī)技科室的日報，負責病房、門診、急診、醫(yī)技科室的月報、季報、半年報、年報。填寫各種統(tǒng)計原始資料要認真細致，不得虛構捏造，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，嚴防漏報、重報、錯報。上報的各種報表必須經(jīng)審核無誤方可報出，并留存根，以備查對。各種報表應于每月5號前報出。
5、經(jīng)常深入有關部門了解情況，及時獲取工作內容，擴大統(tǒng)計信息源。
6、做好各種統(tǒng)計資料分類保管 ，遵守保密制度，保證統(tǒng)計資料的完整。院領導需要時，能及時完整提供。
7、季度、年度要統(tǒng)計分析及制圖（季統(tǒng)計分析、年統(tǒng)計分析及制圖）。
8、按規(guī)定期限向上級衛(wèi)生部門、院領導和醫(yī)務科報送有關報表，并確保內容完整。
9、組織衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)技術知識的學習，掌握電子計算機的操作及軟件開發(fā)工作，提高工作效率。
（四十四）手術管理制度
1、凡需要手術治療的病員，應做好術前各項準備，明確診斷，嚴格手術指征，并征得病員家屬或單位簽字同意。
2、較大或復雜手術均需進行術前討論，需請示報告的按有關規(guī)定執(zhí)行，并應由科主任或主治醫(yī)師施行手術或負責手術指導。
3、參加手術人員準時入手術室，按規(guī)定步驟洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作，手術時應有固定巡回護士負責供應工作。器械護士術前、術后應詳細清點手術器械、敷料等數(shù)目。
4、手術前一天，手術醫(yī)師應填好手術通知單，手術特殊需要的器械及注意事項應于備注中填寫清楚，經(jīng)主治醫(yī)師簽名后，于上午10時以前送手術室（急癥例外），同時開出手術醫(yī)囑，檢查手術前護理工作實施情況，并作好查對工作。
5、手術時，麻醉師、護士、術者和助手應密切配合。如術中遇到疑難問題或意外，應立即請求上級醫(yī)師協(xié)助處理。
6、縫合時，應仔細檢查有關器官有無出血和異物存留，嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕差錯事故。
7、手術結束后，須待病情允許，方可將病人送回病房，手術者需向病房值班人員交代注意事項。
8、手術后，開好術后醫(yī)囑，及時寫好手術記錄及術后病志。對需要研究的病例應組織討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓。
⑴急診手術應于手術前半個小時送手術通知單或電話通知手術室。
⑵原則上按各科手術日安排手術。
⑶一般大手術安排于上午；中、小型手術安排在下午。
⑷遇有急診手術，若手術間無空時，原則上取消本科常規(guī)手術而安排急癥手術。
⑸臨時取消手術要說明原因。
⑹污染手術及腸胃手術要做好隔離工作。
⑺嚴格執(zhí)行接送手術病人制度。
（四十五）參觀手術管理制度
1、醫(yī)師、護士、進修生、實習生因工作和學習需要，可進手術室參觀手術和術前準備工作。
2、參觀者需經(jīng)醫(yī)務科許可，并與手術室事先聯(lián)系，征得同意后方可進入手術室。
3、實習生、進修生參觀前，應由負責帶教的醫(yī)師與手術室事先聯(lián)系，手術示教須在手術通知單上注明。
4、參觀者要嚴格遵守手術室各項制度，要戴好口罩、帽子、穿上參觀衣及更換手術室專用鞋子。
5、每次參觀人數(shù)不宜過多，各手術室可根據(jù)面積大小指定參觀人數(shù)。
6、參觀者應留在指定地點，不得隨意走動。
7、其他需要參觀手術室者，須經(jīng)醫(yī)務科及主刀者同意。
8、不是在本科學習的醫(yī)師，不能參觀手術。
9、參觀手術結束后，不得在手術室逗留。
（四十六）施行手術的守則
1、凡需施行手術的病人，術前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做好術前小結。
2、凡較大手術或復雜手術，均需進行術前討論，進一步明確診斷、手術適應癥、手術方法、步驟、麻醉方式及術中、術后可能發(fā)生的問題及對策，確定手術主刀和助手。
3、一般手術如闌尾炎摘除術、疝修補、簡單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結石摘除、尿道擴張、鞘膜積液、一般四肢手術（不包括截肢）、刮宮術、一般體表腫瘤摘除術、內窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準，由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師擔任手術者（實習醫(yī)師擔任術者必須在主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師帶領和指導下進行）。
4、重大手術的討論由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，如內臟手術、食道手術、甲狀腺、血管瘤、內耳、各種復雜的矯形術及移植術、骨髓神經(jīng)手術和手術后可能導致病人殘廢者，應經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準，由主治醫(yī)師擔任術者或負責指導手術。
5、凡危險性較大的手術、新開展的手術、診斷未確定的 探查手術，或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論所適應由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上的醫(yī)師擔任術者，同時應報院長、業(yè)務副院長批準，必要時報請上級批準。
6、實行手術前必須由病人家屬或單位簽字同意（體表手術可以不簽字），緊急手術來不及征家屬或單位同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務副院長批準執(zhí)行。
7、手術前的各項準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克=貧血等不利于手術的現(xiàn)象，應先行治療，同時做好病人的思想工作，減少或消除病人的顧慮。
8、手術醫(yī)師和第一助手，應在術前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術前護理工作實施情況，必要時協(xié)助手術室護士準備特殊器械。
9、病人去手術室前，應摘除假牙，貴重物品交護士長代管。手術室工作人員應熱情接待病人，核對病人姓名、床號、診斷、手術部位、麻醉方式等，然后才施行手術。
10、一般情況下，術者在手術過程中，對病員負責完全責任。助手應按照術者要求手術，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責任提醒主刀注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫(yī)師。當手術中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應請示上級醫(yī)師。當手術是在上級醫(yī)師指導下，由低年醫(yī)師或實習醫(yī)師、進修醫(yī)師任術者，仍由上級醫(yī)師對病人負完全責任，術者必須服從指導。
（四十七）麻醉工作制度
1、負責施麻者，在術一天到科室熟悉病員的病歷和各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式，開好術前醫(yī)囑。重大手術，應與術者一起參加術前討論，共同制定麻醉方案，并做好各項準備工作。
2、施麻者，應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備，運轉是否正常，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，保證安全。
3、施麻者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如發(fā)現(xiàn)病人有異常情況，及時與術者聯(lián)系，共同研究，妥善處理，對實習進修人員，要嚴格要求，具體指導。
4、手術完畢，麻醉終止，施麻者，要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員施麻者應親自護送，并向值班人員交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。
5、麻醉后應進行術后隨訪。對全麻及其他重危病人，新開展的針刺、中藥等麻醉，應于24小時內隨訪，將有關情況寫入麻醉記錄單，遇有并發(fā)癥應向上級匯報，有嚴重并發(fā)癥者隨訪不應少于3天。
6、術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。
7、隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應從人員值班、操作技術、急救器械等方面做好準備。
（四十八）麻醉事故及以外防范制度
1、嚴禁工作失職。麻醉工作者在工作中應全神貫注，集中精力，堅守崗位，一絲不茍，在麻醉中必須時刻密切觀察病員的變化，隨時記錄各種生命體征及變化，并迅速判斷其臨床意義，對意外事故的征兆早發(fā)現(xiàn)，妥善處理。
2、全麻、重危病人和小兒麻醉應由1-3人擔任麻醉，局部麻醉一人即可。每次用藥前要有二人校對后方可使用，嚴防用錯藥。
3、麻醉前應正確判斷病情，做好麻醉前準備。麻醉科負責人應按科內人員的技術水平，安排每天的麻醉工作，不可超越各級醫(yī)師的工作范圍和實際水平。發(fā)現(xiàn)有不能勝任或病情突發(fā)時，需調配相應人員及時處理，保證病人生命安全。麻醉者在工作中遇到技術上的困難時，切勿草率從事，應及時請示上級醫(yī)師協(xié)助處理。開展新技術或重大手術的麻醉時，必須進行討論，周密計劃，必要時科主任親自擔任麻醉。
4、麻醉人員應嚴格執(zhí)行用藥時的核對制度，熟悉各種藥物的性能、副作用、使用方法及其相互作用，以免發(fā)生藥物反應時不知所措。
5、麻醉中所用藥品除做好記錄外，剩余的或空瓶都應暫時保存，待手術完畢，病人無異常情況，方可處理。
6、使用乙醚麻醉時，室內嚴禁火源，電源接頭必須高離地面，并有可靠的絕緣裝置，在手術室內工作的人員不穿毛織品和尼龍類衣褲，以防發(fā)生電火花，所有電器設備必須定時檢修。
7、麻醉所用器械和儀器要有定時維修和檢查制度，要求性能良好，保證使用。
8、術中、術后發(fā)生的重大問題，均應立即向主治醫(yī)師或主任匯報，及時采取措施進行處理。實習、進修人員不得單獨負責麻醉。
9、醫(yī)療事故、意外、差錯和嚴重并發(fā)癥應在全科內討論，并向醫(yī)務科匯報。
附：麻醉管理及記錄要求
1、嚴密觀察并記錄病員的呼吸、血壓、脈搏等生命體征，必要時應監(jiān)測心電圖、中心靜脈壓、尿量、體溫及其它特殊項目。
2、控制和調整病人的生理活動，如術中呼吸管理、體外循環(huán)、控制性低血、低溫麻醉等。
3、防止和處理麻醉和手術對病員的生理擾亂，管理良好術中輸液、輸血、調節(jié)酸堿平衡。遇有特殊問題，可提示術者注意，并商討手術停止或從簡手術等問題。
4、記錄手術重要步驟及病人術中反應。
5、詳細記錄麻醉用藥和其它處理。
（四十九）重癥監(jiān)測治療工作制度
1、收治范圍：
重癥監(jiān)測室屬一級監(jiān)測治療性質，其主要任務為術后監(jiān)測治療，亦收治外科系統(tǒng)其他需要監(jiān)測治療的病人。
⑴胸外大手術及體外大循環(huán)下手術的病人；
⑵顱內大手術病人。
⑶其它大手術或手術時間過長或術中病情變化較劇（包括出現(xiàn)循環(huán)驟停）而需術中嚴密監(jiān)測治療者；
⑷一般手術但病人嚴重心、肺、肝、腎等合并癥而需術后嚴密監(jiān)測治療者；
⑸危重的急癥手術病人；
⑹外科系統(tǒng)新開展的重大手術確需在本室條件下予以嚴密監(jiān)測治療的病人。
2、收治程序：
⑴凡屬前述擇期性大手術或病人有嚴重合并癥者，由原病室醫(yī)師在送手術通知單前直接與本病室總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系，以便做好病床安排，如果騰不出床位，請原主管醫(yī)師考慮；①調整手術日期；②術后是否可不入本室，仍按期手術，對已聯(lián)系好的病人，請在手術通知單位上注明“術后入ICU ”。
⑵凡由于術中的原因或危重的急癥手術而需入本室監(jiān)測治療者，由麻醉者（包括指導醫(yī)師，必要時征求咨詢醫(yī)師意見）與術者共同商定后，由術者負責同志本室值班醫(yī)師。
3、凡進入本室行術后監(jiān)測治療者，參加手術的主觀醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應與本病室的醫(yī)師做好交接班。病人在重癥監(jiān)測治療期間由原主管醫(yī)師與監(jiān)測治療室醫(yī)師共管病人。共管的辦法是：由原主管醫(yī)師與監(jiān)測治療室醫(yī)師共同開出第一次醫(yī)囑。監(jiān)測治療室醫(yī)師根據(jù)病人具體情況進行監(jiān)測和治療，原主管醫(yī)師每日至少應在上下午去訪視和檢查病人各一次，了解術后情況，及時提出處理意見。
4、遵守各項規(guī)章制度，對各種記錄表格的填寫，要求做到及時、準確、項目完整、字跡工整。
5、儀器設備及藥等由專人負責，保持備用狀態(tài)。
6、由于本室的工作性質及病床限制，病人在本室接受監(jiān)測治療的時間一般最長不超過72小時，一旦循環(huán)、呼吸情況穩(wěn)定或相對穩(wěn)定，即應轉回原病室（或病室監(jiān)護室）繼續(xù)觀察治療，具體轉出時間由本室主治醫(yī)師與原主管儀式協(xié)商決定后由原主管醫(yī)師通知原病室做好接受的準備工作，并按時接回病人。
（五十）預防保健科工作制度
1、協(xié)助有關部門建立健全醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，培訓提高基層衛(wèi)生技術人員。
2、積極開展督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛(wèi)生運動，經(jīng)常宣傳衛(wèi)生知識，健全清潔衛(wèi)生制度，做好除害滅病工作。
3、指導擔任本院和地段的多發(fā)病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統(tǒng)計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。
4、指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生意宣傳、技術指導和婦女病、兒童病的普查普治工作。
5、負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等，由預防保健科醫(yī)師根據(jù)病情和有關規(guī)定處理。夜間、假日急診，由有關科醫(yī)師處理，但所開診斷證明不得超過三天。
6、保健醫(yī)師由主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師擔任，定期輪換。
（五十一）檢驗科工作制度
1、檢驗人員根據(jù)醫(yī)師填寫的檢驗單進行檢驗。
2、收標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求，應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管；普通檢驗，均于當日上午10時前送檢，一般應于當天下班前發(fā)出報告，急診檢驗標本及時做完隨時報告。
3、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性結果應主動報告。對發(fā)放院外檢驗報告，應由主任審簽。
4、特殊標本發(fā)出報告保留24小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。
5、保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。
6、建立實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制，以保證檢驗質量。
7、積極配合醫(yī)療、科研、開展新的檢驗項目和技術革新。
8、菌種、毒種、劇毒試劑、易燃易爆、強酸強堿及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。
（五十二）化學試劑管理制度
1、選購和選用化學試劑時，一定要符合檢驗操作規(guī)程的要求，不攔腰盲目采購及濫用，一面影響檢驗結果。
2、檢驗人員必須熟悉各種試劑的一般性質及管理知識，并依其性質分別存放于陰涼、避光、通風干燥處，按順序編號登記。
3、固體和液體試劑應分開，對于劇毒、易燃、麻醉等藥品應有專人專柜管理，并嚴格登記和辦理領用手續(xù)。
4、各種史跡配制時，必須按規(guī)定的要求選擇藥物和溶劑，要嚴格按操作規(guī)程配制試劑。
⑴標準液：應用分析純試藥配制，嚴格按操作規(guī)程配制和保存，并標明配制日期。
⑵當量溶液：用分析純試藥配制，并按操作規(guī)程要求配制，重復滴定，校正和保管，至少每半年要校正一次，并作好校正記錄。
⑶氧氣還原劑：用分析純試藥配制，按規(guī)定定期更換。
5、新配制的試劑必須鑒定，并有詳細記錄。待合格后再用。
6、試劑配制后，注意實驗應用和儲存，并需要經(jīng)常檢查有無變質、生霉、長菌等。
（五十三）標本管理制度
1、采血要做到一人一針一管。
2、接收標本要做到“三查”（查化驗單與標本是否符合、查標本量與質是否有符合要求和查化驗單的填寫是否完整、清楚、正確。）和“三對”（對姓名、對床號、對檢驗項目）。
3、收到標本后應及時核對編號、登記，以防止差錯發(fā)生。
4、凡不能立即檢驗的標本應加入一定的防腐劑或作必要的處理后放入冰箱保存。
5、檢驗報告發(fā)出后，血清和血清標本保存1-2天，特殊不易采取的標本應視情況延長保留時間。
6、骨髓片及體液穿刺涂片陽性標本應編號存檔。
7、其它各種已發(fā)出報告之檢驗標本，經(jīng)檢驗者允許后方可處理、丟棄。
（五十四）病理科工作制度
1、活體組織標本應及時用固定液固定，注明科別及姓名，連同申請單及時送病理科。
2、送檢臟器和較大的標本，不要切開和翻轉，對較小病灶加以標記。做冰凍切片時，一般應在前一日與病理科聯(lián)系。
3、凡各科室需檢癌癥細胞的分泌物、穿標本必須新鮮，取材后立即送病理。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈，以免污染，混淆診斷。
4、病理切片應編號長期保存。有價值的病理標本要妥善保管。活檢大體標本一般保存半年。尸檢大體標本一般保存數(shù)年。組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理，長期保存。
5、活體組織檢查應于三日內報告，冰凍切片隨時報告，均應留副頁存檔。
6、院內借片需辦理登記手續(xù)，院外借片需憑醫(yī)療單位證明，經(jīng)醫(yī)務科批準。
7、尸檢按，《解剖尸體規(guī)則》執(zhí)行。
（五十五）藥劑科工作制度
1、全院中、西藥品的供應調配制劑，統(tǒng)一由藥劑科負責管理。并經(jīng)常檢查了解各科室藥品管理、使用、供應、周圍周轉以及監(jiān)督各有關科室的藥品使用及保管情況。
2、處方調配要按《處方制度》執(zhí)行，毒、麻、限、劇藥品的管理、使用和調配要按照《毒、麻、限、劇藥品管理制度》及《麻醉藥品管理條例》執(zhí)行；對自費藥品應嚴格按照有關規(guī)定執(zhí)行。
3、加強新進藥品管理。對新藥應及時將性能、含量、用法通知有關科室，如遇新進或調配藥品要及時通知調劑室和收費處。
4、對急救藥品、特供藥品要設專柜加鎖，并設交接班以應急需。對急救暫缺的藥品或特供藥品，藥劑科負責人（值班人員）要積極和醫(yī)藥公司或兄弟醫(yī)院聯(lián)系，必要時報告醫(yī)務科或業(yè)務院長，力爭解決，確保急重病人搶救治療，密切配合臨床。
5、對奇缺或限制性藥品的使用范圍、處方、權限、由藥劑科會同有關科室商定“暫行辦法”，報請醫(yī)務科批準后執(zhí)行，任何科室不得自行章法，以免貽誤病人治療。
6、藥劑科設職藥品會計，在財務科領導下建立藥品帳目，藥庫設專人管理。
7、藥劑科必須密切配合臨床，根據(jù)不同季節(jié)需要，經(jīng)常深入各科室征求意見，保證病人治療用藥，并根據(jù)需要與臨床科室協(xié)商制定本院協(xié)定處方。
8、藥劑人員不能自開處方、自行取藥，亦不可更改處方，有問題時隨時與處方醫(yī)生聯(lián)系。
9、科室負責人要經(jīng)常深入各藥房了解和抽查處方情況，慎防差錯事故發(fā)生。
10、按省廳的要求，在網(wǎng)上采購藥品，不足部分，要及時請示院領導，聽從院領導調配指示。
（五十六）藥品供應保管制度
一、計劃預算
1、藥品的供應計劃，應根據(jù)本院業(yè)務性質和工作臺范圍，各科室請購計劃不同發(fā)病季節(jié)，本院過去的用藥量情況、儲備定額等為基礎，由藥庫人員編定初稿，并經(jīng)藥劑科主任或副主任審核后，請示院長或主管業(yè)務副院長批準執(zhí)行。
2、劃預算批準后，復寫兩份，一份送醫(yī)藥公司，作為合同供應計劃，一份存藥劑科備查。網(wǎng)上采購，也要先計劃預算，使心中有數(shù)。
二、收入庫
1、購入、調進或退庫的藥品，應由采購經(jīng)手人根據(jù)原始單位填寫，庫單，藥庫人員負責驗收。
2、驗收時如發(fā)現(xiàn)實物與單據(jù)所戴數(shù)量、規(guī)格、質量等不同，應根據(jù)情況查明更正或退換。
3、驗收人對藥品規(guī)格及質量性能負責檢查，必要時進行分析化驗或校驗。
4、購回藥品應及時（最多不能超過三天）辦理驗收入庫手續(xù)。
5、藥品保管
（1）藥庫應按藥品性質分類保管，注意溫度、濕度、通風、光線等條件，防止藥品過期等失效、蟲蛀、霉壞變質。
（2）按性質分類的藥品應分別保管，編號管理，并設立庫存卡隨時登記，保證帳貨相符。
（3）各種收支憑證，應分類按月保存?zhèn)洳椤?/span>
（4）藥庫門窗應注意關鎖，并配備有消防設施，嚴禁吸煙，防止火災。
（5）有關毒、麻、限、劇藥的保管，按“毒、麻、限、劇藥物管理制度”執(zhí)行。
三、領發(fā)
1、各科室向藥庫領取藥品，除特殊情況外，一般定期領土完整取。
2、各單位應填寫正式領物單，方能領取。醫(yī)院各科的備用藥品，必須指定有經(jīng)驗的護理人員負責管理，藥劑科要在業(yè)務上加以指導，并經(jīng)常檢查藥品質量和使用、保管情況。
3、領土完整發(fā)藥品時，如存量不足，需先與使用單位聯(lián)系酌量減發(fā)，采購后補發(fā)。
4、領發(fā)按照實發(fā)數(shù)量詳細點交，如數(shù)量不符合應及時提出解決，否則由經(jīng)手人負責。
5、領物單位應填一式二份，一份作藥庫登記憑單，一份由領用單位存查。
6、發(fā)出藥物及時登記入帳。
7、有關毒、麻、限、劇藥的領發(fā)，應按“毒、麻、限、劇藥物管理制度”的規(guī)定執(zhí)行。
四、統(tǒng)計報銷
1.藥品統(tǒng)計報表應做到正確及時，按期報送規(guī)定的單位。藥劑科一般做藥品原、進、銷、存的數(shù)量品種的統(tǒng)計，報表中有關金額核算應由財會部門負責協(xié)助。
2.藥品統(tǒng)計范圍：藥劑科直接或間接掌握的麻醉藥品、毒、限、劇藥及貴重藥品，藥劑科應在月終進行一次盤存，以處方實際消耗量為核月消耗量。至于藥品增損報銷辦法，可按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。
每月盤存，可采用固定儲藥瓶的辦法，瓶簽上注明去蓋的瓶重，以節(jié)省盤存時間。
3.毒、麻、限、劇藥的統(tǒng)計報銷，按“毒、麻、限、劇藥管理制度”有關規(guī)定執(zhí)行。
4.負責有物資保管責任的藥庫人員，在調動工作時必須辦理交接手續(xù)。
（五十七）特殊藥物（毒、麻、限、劇）管理制度
1.藥劑科及醫(yī)療科室對毒、麻、限、劇藥品均應設置專柜，專屜加鎖進行管理并指定專人負責，各醫(yī)療科室應接受藥劑科檢查、監(jiān)督。
2.領用時應有專用領藥登記簿和專用處方，禁止用批條領取，認真交接班，按數(shù)量清點藥品。
3.調配毒、麻、限、劇藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫。一次處方總量毒藥不得超過一日極量，限、
劇藥和中藥毒藥不得超過兩日極量，其一次量不超過常用劑量，超量時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負責。
4.藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發(fā)生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時，按規(guī)定報廢銷毀。
5.此藥品處方每日應分類編號，每月臺燈一本，單獨保存三年備查。
6.負責毒、麻、限、劇藥品的保管人員，調動時需辦理交接手續(xù)方可調離，若有數(shù)量差錯，必須認真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。
（五十八）放射性藥物管理制度
1.放射性物質和標記放射性藥物的接運、分裝、開瓶要詳細登記、保管與定期清點，其劑量應準確無誤。
2.有健全的開放性藥物操作規(guī)程，確保放射性藥物接種類、劑量安全用于病人，使用前要進行嚴格核對。
3.有各種診斷檢查和治療常規(guī)。
4.放射性廢氣、廢液、廢物的處理，要嚴格按常規(guī)進行。
5.放射性意外污染、放射源丟失、放射性藥物誤服等事故發(fā)生，要采取緊急有效的處理措施，并向上級機關報告，環(huán)境定期進行監(jiān)測其放射性物質在水源和空氣中允許發(fā)生量最大濃度。
（五十九）病區(qū)小藥柜管理制度
1.各病房的藥品，根據(jù)需要要保持一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取作自用。
2.根據(jù)藥品種類與性質，分別放置，每日檢查，保證隨時應用。藥品應指定專人負責領取及保管。
3.每季度查對藥品數(shù)量一次，作到帳物相符；隨時檢查藥品質量，防止積壓變質。如發(fā)生沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或經(jīng)涂改者均不得使用。
4.搶救藥品必須固定在搶救車上或設專用抽屜存放，并保持一定基數(shù)，每日檢查，編號排列，定位存放，保證隨時應用。
5.病人的貴重藥品應注明床號與姓名，單獨存入。不用時及時退回藥房，以減輕病人的經(jīng)濟負擔，且避免浪費。
（六十）放射科工作制度
1.各項X線檢查須由臨床醫(yī)師填寫申請單，急診病人隨到隨檢，各種特殊造影檢查事先預約。
2.重要攝片，由醫(yī)師和技術人員共同確定投照技術，特檢攝片和重要攝片，待觀察照片合格后方囑病人離開。
3.危重特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。
4.X線診斷要密切結合臨床，進修或實習醫(yī)師寫的診斷報告，應經(jīng)上級醫(yī)師簽名。
5.X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部X線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管，借閱照片要填寫借片單，保證及時歸還。
6.放射科人員每天集中閱片，經(jīng)常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。
7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好防護工作。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。
8.注意用電安全，嚴防差錯事故。X線相應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。
9.X線醫(yī)師應經(jīng)常深入臨床科室、病理科和手術室追查驗證診斷報告結果，并就隨訪資料匯集保存，以利提高診斷技術。
（六十一）放射線防護制度
1.按照國家“放射防護規(guī)定”，開展放射診斷或治療，須請有關部門對安全防護設施進行鑒定，合格后方可開診。
2.100MA以下的機房，面積不小于24m2；200MA以上的機房，面積不小于36 m2， 高度不低于3.5m。
3.經(jīng)常檢查防護設施的防護效能，確保安全有效。
4.從事放射線工作的人員應具備必要的防護知識，嚴格遵守操作規(guī)程，并采取適當?shù)姆雷o措施。
5.要經(jīng)常檢查防護物的防護效能，各種放射源只能在國家規(guī)定允許劑量的條件下使用，避免工作人員接受超量照射。
6.放射專業(yè)工作人員在任何情況下都不允許暴露于原發(fā)射線束之中，在不影響診療質量的情況下，盡量縮短照射時間，設備允許時盡可能采取遙控和遠距離操作。
7.從事放射工作的人員，應定期進行健康檢查，建立健康檔案，白細胞4×100/L以下或血小板7×100/L以下者，暫脫離接觸放射線，并給予治療。
8.長期從事放射線工作人員，根據(jù)國家有關規(guī)定和實際情況，給予相應的保健待遇。
（六十二）超聲檢查工作制度
1.凡需做超聲診斷的病員，由科醫(yī)師填寫申請單，辦理登記預約手續(xù)。
2.超聲檢查完畢后盡快發(fā)出報告，并做好資料登記的保管工作。
3.特檢室必須按期派出人員深入各臨床科室，追蹤了解檢查結果的陽性率，總結經(jīng)驗，不斷提高診斷質量。
4.保持診斷室清潔衛(wèi)生，對傳染病患者用過的器械物品，做好消毒、隔離工作，防止交叉感染的發(fā)生。
5.診斷穿刺時，必須備好搶救器械，以便必要時使用。
（六十三）各類功能檢查室工作制度
1.特殊檢查（功能科）包括心電圖、腦電圖、腦血流圖、內窺鏡、胃鏡等功能檢查等。
2.需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請單，必要時經(jīng)有關醫(yī)師檢診同意。檢查前應詳細閱談申請單，了解病人是否按要求做好準備。危重病人檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項，發(fā)現(xiàn)有傳染患者，應排于最后檢查，檢查完畢儀器和用具要嚴密消毒。
3.及時準備報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。
4.嚴格遵守操作規(guī)程，認真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意安全，定期保養(yǎng)、維修，并對機器進行檢測。
5.各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經(jīng)過批準和登記手續(xù)才能借出。
（六十四）急診醫(yī)技檢查制度
1.凡急診病人可憑急診單或急診醫(yī)師簽字，進行急診檢查。
2.急診醫(yī)技檢查范圍：
⑴急診檢驗范圍：血、尿、糞常規(guī)，血型、出凝血時間、血液交叉配合、腦脊液常規(guī)、尿糖、尿酮體、血糖、尿素氮、酮體、二氧化碳結合力、血及尿淀粉酶、全血膽堿脂酶、鉀、鈉、氯、血氣分析等。
微生物學檢查急檢僅限于直接涂片染色鏡檢及“二號”病接種培養(yǎng)檢查等。
瘧原蟲、潛血試驗、三P（血漿魚精蛋白副凝固）試驗、凝血酶原時間測定。
⑵其他醫(yī)技科室急診范圍：胸片、CT掃描（腦外傷、顱高壓腦危象病人），胃鏡及B超（僅限搶救病人）。
⑶除上述規(guī)定外，如有特殊病人要進行其他項目檢查時，經(jīng)臨床醫(yī)師與值班人員聯(lián)系，可做特殊情況處理。
3.值班人員應堅守工作崗位，對急診病人或標本應及時迅速作出處理，及時匯報結果。
4.除以上規(guī)定外，如有特殊病人要進行其他項目檢查時，經(jīng)臨床醫(yī)師與值班人員聯(lián)系，可作特殊情況處理。
5.上班時應嚴肅認真，嚴禁吸煙和吃零食，不得閑談說笑，不得擅離工作崗位，工作需要時得加班完成任務。
（六十五）醫(yī)技科室值班制度
1.檢驗科、藥劑科、放射科應實行24小時值班制，其他醫(yī)技科室實行8小時坐班制，并安排好參加急救、搶救值班人員。
2.值班時間，必須堅持工作崗位，不得擅離職守，不得遲到早退，做到按時對癥治療檢查。
3.嚴格遵守各項規(guī)章制度，上班時間不得閑談，熱忱接待每一個病人，認真操作。
4.保質保量完成本班工作量，如遇有診斷方面的疑難或特殊情況時，應及時向上級醫(yī)師請示匯報。
5.嚴格注意消毒隔離工作，各室應圖示有洗手液，傳染病用物應立即采取消毒措施，以免發(fā)生交叉感染。
6.負責本室的安全保衛(wèi)，清潔衛(wèi)生等工作。
7.嚴格交接班，認真做好交接班記錄。
（六十六）醫(yī)技科室資料管理制度
1.醫(yī)技科室的全部資料應由本科室負責管理。
2.醫(yī)技科室的所有資料應每周進行一次收集、整理，并做好詳細登記和分類。
3.每半年對本科的有關資料情報向主管部門進行匯報。
4.全部資料應保管好，不得隨便外借，如科研、教學確實需要，必須由科室主任批準才能借閱，并定期歸還。
5.嚴格執(zhí)行檔案管理條例，做好安全保衛(wèi)工作。
（六十七）護理工作制度
1.新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天；體溫37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次，一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（七歲以下小兒的酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。
2.病員入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。
特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化；備齊急救器材、藥品，隨時準備急救；制訂護理計劃，并預防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。
一級護理：重癥病員、大手術后及需嚴格臥床休息的病員。臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制訂護理計劃和做護理記錄；密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次；住址做好晨、晚間護理；根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預防并發(fā)癥。
二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。適當?shù)刈鍪覂然顒樱钌辖o予必要的協(xié)助；注意觀察病情變化，每一至二小時巡視一次。
三級護理：一般病員。在醫(yī)護人員指導下生活自理；注意觀察病情，根據(jù)病情參加一些室內、外活動。
（六十八）搶救室工作制度
1.搶救室專為搶救病員設置，其他任務情況不得占用。
2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。
3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒、消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。
4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。
5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時需重新滅菌。
6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。
7.搶救時搶救人員要按崗位定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。
8.每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結。
（七十）治療室工作制度
1.進入治療室必須穿好工作服，戴好帽子和口罩。操作前必須洗手。非本院工作人員不得隨意進入治療室。
2.工作時間必須嚴肅認真，思想高度集中，不得在室內談笑。
3.嚴格遵守無菌操作規(guī)程和查對制度，杜絕差錯事故發(fā)生的隱患。
4.治療室工作人員負責清潔衛(wèi)生，每班必須用消毒藥液抹洗治療臺及治療車、用物等，保持桌面、窗臺無灰塵，抽屜及柜櫥內物品應清潔整齊。
5.一切物品均應妥善保管，定期清理，防止過期變質和霉變。
6.器械物品用完應及時清潔、消毒，補充完善后歸還原處。
7.每周更換各種消毒液兩次，每日不夜班用紫外線空氣消毒一小時，每天用消毒液空氣噴霧消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)，細菌數(shù)要＜1000個/m2。
（七十一）監(jiān)護室護理制度
1.監(jiān)護人員要堅守崗位，不得擅自離開。
2.監(jiān)護人員要嚴密觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑修訂監(jiān)護和搶救計劃。
3.監(jiān)護人員應具有醫(yī)學基礎知識、臨床知識、心電圖及電子技術基本知識，并熟練掌握搶救復蘇技術，結合病情正確分析監(jiān)測資料，根據(jù)需要作出相應的應急措施。
4.監(jiān)護記錄和資料需妥善保存。
5.監(jiān)護病人一般不允許探視。
（七十二）換藥室工作制度
1.保持換藥室清潔，每班用消毒藥抹洗桌面、換藥車及用物等。
2.換藥前和做各種操作前，必須衣帽整齊、戴口罩，嚴格遵守無菌操作要求。
3.每周按要求大消毒兩次。
4.每天消毒藥車一次，藥車分別標志單日、雙日。
5.器械用物用完后，及時清洗消毒并歸放原處。
6.及時領取各種用物及外用藥品等，并定期清理，防止過期和霉變。
7.每日消毒各種導管、引流管等，消毒液配制符合要求。
8.每日小夜班用紫外線進行消毒一小時，每周用福爾馬林高錳酸鉀熏蒸空氣消毒一次。
9.清潔物品和污染物品應標簽明顯，并分別放置。
（七十三）護理搶救工作制度
1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸和胸外心臟按摩、配血、止血等并及時提供診斷依據(jù)。
2.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處理要準確，對危急病人應即地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。
3.要嚴格執(zhí)行交班制度和查對制度，日夜應有專人留守，對病情變化、搶救經(jīng)過和各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶須經(jīng)兩人核對后方可棄去。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時，應加以復核。
4.及時與病人家屬及單位聯(lián)系。
5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結，以使總結經(jīng)驗，改進工作。
（七十四）急診護理工作制度
1.分診臺護士熱情待急診病人，指導病人分科就診。遇有搶救病人，立即送搶救室搶救，并做好登記工作。分診合格率達50%以上。
2.搶救室、監(jiān)護室、留觀室嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和規(guī)章制度及操作規(guī)程，認真執(zhí)行查對制度，防止差錯事故發(fā)生。
3.搶救室、監(jiān)護室、留觀室應按時完成治療工作，嚴密觀察病人，發(fā)現(xiàn)異常，立即報告。
4.做好危重病人基礎護理，保持床輔干凈，按時測量生命體征，并做好記錄。
5.留觀病人作好留觀須知介紹和衛(wèi)生宣教，出院病人做好登記，并退還藥物與病歷。
6.危重病人住院，需護送入病房并做好登記。
7.預備組負責作好器材、搶救儀器的準備和檢查工作，發(fā)現(xiàn)故障應立即檢修，以便搶救工作順利進行。
8.每天做好清創(chuàng)室、手術室的準備和打包，并做好消毒。
9.做好消毒隔離工作，一人一針、一人一口表、一人一壓脈帶、一床一毛巾，病人出院做好終末消毒工作。
（七十五）手術室護理工作制度
1.手術室系全院外科系統(tǒng)和婦產(chǎn)科病人及產(chǎn)婦施行手術治療的重要場所，在護士長的統(tǒng)一領導和指揮下，負責手術間的安排和器械、敷料的準備，配合手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師進行各種手術中治療以及接送手術病人等工作。
2.進入手術室的工作人員與參觀人員，均需更換手術室專用的口罩、帽子和衣服、鞋子。
3.無菌手術與有菌手術應分室進行。如無條件，應先做無菌手術，后做好菌手術。遇厭氧菌感染時，應關閉該室72小時，嚴格消毒三次。
4.建立常用手術器械卡，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能。手術包必須標明消毒日期和有效日期。
5.污染的器械、敷料應及時進行消毒處理，特殊感染者需行特殊處理，必要時暫停手術全面消毒。
6.認真做好手術室的清潔衛(wèi)生和空氣消毒，定期做好空氣培養(yǎng)（每月一次）。備好各類急癥手術器械。專人清點，定期消毒、更換。
7.手術采取的標本，術者按要求填寫在登記上，手術室應與病理科嚴格執(zhí)行交接手續(xù)。
8.各種藥品、器材應放在固定位置，用后歸還。手術器材分科定專人保管，定期清點擦試和維修。毒、麻、限、劇藥品有時顯標志及專人保管。
9.對施行手術的病員應作詳細登記，按月統(tǒng)計，向醫(yī)務科匯報（包括一類切口）。
10.注意安全，嚴禁室內吸煙，保持室內安靜，切勿高聲喊叫。
（七十六）病室財產(chǎn)管理制度
一、一般管理制度
1.病室財產(chǎn)由護士長全面負責請領、保管和報損。建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。
2.在護士長指導下，各類物品指定專人分類管理。流動性較小的財產(chǎn)半年或一年清點一次；流動性較大的財產(chǎn)每月清點，每周核對；經(jīng)常使用的財產(chǎn)每天進行交接班；如有不符，應及時查明原因。
3.凡因不負責或違反操作規(guī)程而損壞的醫(yī)療器械，應根據(jù)醫(yī)院賠償制度進行處理。
4.掌握各類物品的性能，及時消毒，分別保管。注意保養(yǎng)維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現(xiàn)象，并提高使用率。
5.科室物品一般不外借，特殊情況下應辦理借物登記手續(xù)，經(jīng)護士長同意后方可借出。
6.護士長調換時，必須辦好移交、手續(xù)、交接雙方共同清點并簽字。
二、被服管理制度
1.各病房根據(jù)床位確定被服基數(shù)，每日清點送洗，如數(shù)目不符或遺失，須立即追查原因。
2.病人入院時，值班護士應介紹有關被服管理制度，以取得病人的協(xié)作。
3.病人出院時，值班護士應將被服當面睛點、收回。
4.病人轉科時，其病號服應換回原科室。
5.臟被服放在指定地點，與洗衣房或被服倉庫人員當面點清，以臟換凈。
三、器材管理制度
1.常用器械由治療室護士保管，定期檢查，保持性能良好，每班認真交接。
2.使用醫(yī)療器械時，必須了解性能及保養(yǎng)方法，嚴格遵守操作規(guī)程，用后須經(jīng)清潔消毒處理后歸還原處。
3.精密、光電儀器必須指定專人負責保管，保持儀器清潔、干燥，用后經(jīng)保管者檢查并簽字。
4.建立登記立帳制度。
（七十七）病人飲食管理制度
1.病人的飲食種類由醫(yī)師根據(jù)病情決定，醫(yī)師醫(yī)囑或更改醫(yī)囑后，護士應及時通知病人家屬，并掛好飲食標志。
2.開飯前停止一般治療，對臥床病人要給予洗手，室內應清潔、整齊、空氣新鮮，以增進病人食欲。
3.開飯前，工作人員應洗手，戴口罩，保持衣帽整潔，并嚴格執(zhí)行查對制度。
4.注意冬季的飲依保暖，護士和配膳人員一同將飯菜及時送到開門見山人床前，保證病人吃到熱飯菜。
5.食具要每餐消毒，傳染病人餐具用后經(jīng)初步單獨清洗，再行煮沸消毒，餐具最好各人固定。
6.觀察病人飲食情況鼓勵病人進食，以保證營養(yǎng)。隨時征求病人意見，及時和營養(yǎng)室取得聯(lián)系。
7.向病人說明治療飲食的目的，對禁忌或限制的食品要勸阻食用。
8.凡禁食病人，應在飲食牌和床頭或床尾設有醒目標志并告訴病人禁食的原因和時間。
（七十八）病室清潔衛(wèi)生制度
1.病室的日常衛(wèi)生工作，由衛(wèi)生員（工人）分片包干。
2.每日定時做好地面及家俱的清掃抹洗。地面經(jīng)常保持無垃圾、無污跡現(xiàn)象和無亂倒水的痕跡，墻壁、天花板無蜘蛛網(wǎng)類塵、無污跡和亂貼掛現(xiàn)象；窗明幾凈，室內家俱清潔無污跡，定位放置。
3.衛(wèi)生工具專用并放固定位置，有防蚊防蠅防鼠防蟑螂措施。
4.配餐室整潔六面光，無多余的物品，無積水垃圾、洗碗池清潔無油垢、飯渣。送水及開餐用具干凈無油垢，保管合要求。
5.面盆、便器清潔無垢，定期消毒。
6.治療室、辦公室、換藥室、值班室等在衛(wèi)生員清掃后，工作人員應負責保持整潔衛(wèi)生。
7.廁所有專用衛(wèi)生工具，放固定位置，地面干燥清潔，無垃圾糞便。便池無糞垢尿垢，紙簍每天傾倒2—3次，無污跡，便盆架清潔無圬跡。開餐衛(wèi)生員著開餐服，戴口罩、戴帽。
8.病人出院后，床單及用物按規(guī)定做好消毒處理。
9.衛(wèi)生員每日小掃一次，每周大掃一次。每半月由護理部檢查一次，每季組織大檢查一次，節(jié)日大突出擊及衛(wèi)生運動應全體人員參加，做到六面光，并進行檢查評比，年末做年終評比。
（七十九）供應室工作制度
1.根據(jù)各種需要給一基數(shù)的消毒物品，各種臨時借用的物品應辦好借物手續(xù)，用后及時歸還；如有血性或膿性分泌物應沖洗后送回；傳染病人用過的器材應初步消毒后送回，按時下收下送。
2.各種自行包裝的消毒物品應注明科別，包裝符合要求，每件物品均貼好消毒指標膠帶，定時送供應室消毒。
3.各種器材、布類的洗滌、包裝和消毒，應嚴格執(zhí)行部頒要求技術操作規(guī)程，嚴格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)分消毒區(qū)與未消毒區(qū)。
4.所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損每次用后一律換洗。
5.各種治療包均應標明名稱、消毒日期并簽名，凡是消毒物品超過一周，須重新消毒。
6.嚴格執(zhí)行三查、三對制度，三查：查配套準確，查零件有無缺損，查包裝是否完整；三對：對本子，對牌子，對日期。
7.刀剪等銳利器械應與一般器械分開，必須在器械消毒液中浸泡3分鐘后取用，并規(guī)定專人及時更換消毒液。
8.金屬器械每次清潔后浸泡于絡合碘溶液中15分鐘，然后取出再用清水沖洗干凈后擦油，以免生銹損壞。各種針頭室應做到清潔、通暢、銳利，斜面大小及針柄長短要符合要求。
9.做好物質管理及供應工作。發(fā)出的各種治療包、注射器、各種開放瓶等均應專物專用，如有損壞應填寫賠報單。
10.對所有物品、器材定期檢查保養(yǎng)，應呈無菌生長，房間空氣培養(yǎng)沉障法每立方厘米少于500個細菌，每月中旬蒸餾水按標準檢驗一次。
每月中旬醫(yī)檢開放筒的內毒素試驗，防止熱原反應，發(fā)現(xiàn)病室有熱原反應及時送檢。
（八十）供應室消毒工作制度
1.根據(jù)物品性質用適當消毒、滅菌方法，并做好消毒前后的安全檢查。
2.高壓蒸氣滅菌時，消毒員不得擅自離開崗位，應嚴格掌握壓力、溫度和時間，保證滅菌效果。
3.滅菌前須檢查包布是否雙層和有無破損、包扎要嚴密，放置玻璃器材時不得擠壓。
4.已滅菌物品與未滅菌物品要嚴格分開放置，以免混淆。
5.定期鑒定高壓滅菌的滅菌效果，每件消毒物品都得貼消毒指示膠帶測定滅菌效果，每月作細菌培養(yǎng)。
6.物件標記不清或未貼消毒指示膠帶的物品應拒絕消毒。
7.消毒時，消毒員不準離開崗位或作其他事，非消毒人員不得在消毒室閑談逗留。
8.各科室需消毒的物件，應于每日上午十一點或下午四點以前送到消毒室，取無菌物品時間前者為下午三時以前，后者為次日上午九時以前。
9. 每次消毒后應作好消毒處理，搞好室內的衛(wèi)生。
（八十一）產(chǎn)房工作制度
1.分娩室每天24小時應有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。
2.分娩室要保持清潔、整齊、安靜、每周徹底清掃消毒一次，每日用紫外線空氣消毒二次。每月抽樣細菌培養(yǎng)一次。
3.分娩室應設有產(chǎn)程中所必要的用品、藥品和急救設備。應派專人保管，定期檢查、補充和更換，并嚴格交接班。
4.工作人員進分娩室必須換鞋穿工作服，接生時更換洗手衣、帽子、口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。非本室工作人員，不得隨意入內。
5.值班人員應熱情接待產(chǎn)婦，嚴密觀察產(chǎn)程，并詳細記錄，如有異常或危重病人，及時通知醫(yī)師。
6.嚴格交接班制度，接班者要測血壓、胎心音等，并做好記錄。
7.新產(chǎn)后做好早吸吮、早接觸，接產(chǎn)人員應及時、準確填寫臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。
8.產(chǎn)婦后留分娩室觀察二小時，無特殊情況，送回病房。新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認性別，進行全身檢查，測驗腳印、手圈、點眼后送母嬰室。
9.產(chǎn)房應嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。
10.產(chǎn)房任何物品不得外借。如須外借，要經(jīng)護士長同意并辦理手續(xù)。
（八十二）新生兒護理工作制度
1.新生兒室應保持清潔、整齊安靜和適宜的溫度、濕度，每日室內通風換氣，并用紫外線進行空氣消毒。
2.新生兒室非工作人員不得入內，醫(yī)護人員入室前必須穿隔離衣、戴口罩、帽子，更換專用鞋，每次護理新生兒應洗凈雙手。
3.每日用消毒液擦試桌、椅、柜及地面，每周擦拭新生兒床及柜內一次，每月大搞清潔衛(wèi)生一次，并進行空氣采樣培養(yǎng)一次，空氣中細菌總數(shù)不得超過200個/m2。
4.新生兒每日更衣，實行一嬰一巾，并觀察臍帶情況，發(fā)現(xiàn)情況及時報告醫(yī)生處理。新生兒用毛巾、奶杯、小勺、衣服、尿布須經(jīng)消毒方可應用。出院后床位要終末消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑應隔離。
5.新生兒室做到奶懷、小勺一人一用，每次用后應清洗消毒。
6.新生兒手圈、應及包被外面均需標明母親姓名、床號與新生兒的性別，以防差錯。
7.新生兒室的器械、物品應固定專用，備有必要的搶救藥品和器材。
8.新生兒出生后24小時內接種卡介菌和乙肝疫菌（禁忌癥除外）。
9.新生兒保暖用的熱水袋、其溫度不宜超過50℃，熱水袋慶加布套，切勿貼進新生兒皮膚，以免燙傷。
10.每次交接班除書面記錄外，必須進行床頭交班。要求交的清、接的明，一切用品應整理交給下一班。
（八十三）母嬰同室及母乳喂養(yǎng)護理工作制度
1.按創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院的要求，常規(guī)地傳達到所有的醫(yī)療保健人員和孕產(chǎn)婦。
2.孕婦產(chǎn)前必須接受三次有關母乳喂養(yǎng)知識教育，住院后，每周宣教二次，產(chǎn)婦出院前測試，必要時補課。
3.所有無母乳喂養(yǎng)禁忌癥的新生兒，出生后30分鐘內即吸乳頭，在產(chǎn)房觀察二小時后，隨同母親一起送往母嬰同室。剖宮產(chǎn)新生兒在術后一小時內與母親皮膚接觸。
4.鼓勵早吸吮，按需喂乳，每日至少吸吮8—12次。病區(qū)內不準配備橡膠奶頭、奶瓶，不喂糖水及母乳代用品制品。
5.母嬰同室，每天由產(chǎn)科醫(yī)師查房，實行責任護士管理病房，嬰兒有異常者請會診，由兒科醫(yī)生決定是否轉科。兒科的新生兒病區(qū)也實行母嬰同室，病兒由母親陪伴。住院期間不停止母乳喂養(yǎng)。
6.產(chǎn)婦因并發(fā)癥嚴重或新生兒病情重，暫不能哺乳者，責任護士必須指導產(chǎn)婦定期抽擠乳汁，避免回乳。
7.責任醫(yī)師和護士隨時指導母乳喂養(yǎng)，及時解決出現(xiàn)的問題，如奶脹、乳頭痛等，并指導母親將多余的乳汁擠出收集后存入奶庫備用。
8.取消以前的嬰兒室。不接受任何代乳品的饋贈，不允許代乳品的宣傳，除非有醫(yī)療適應癥，不給嬰兒喂母乳以外的食品，院內純母乳喂養(yǎng)率應達到100%。
9.母嬰同室的嬰兒必須24小時與母親在一起，如洗澡、預防注射，母子分開不得超過一小時。
10.產(chǎn)婦出院后，由責任醫(yī)師和護士定期做家訪，了解喂養(yǎng)情況和嬰兒生長發(fā)育情況。
（八十四）注射室工作制度
1.凡注射應按處方和醫(yī)吃執(zhí)行。對過敏藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。
2.對病人熱情、體貼。注射時做到細致、準確，嚴格執(zhí)行查對制度。
3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作。操作時應戴口罩、帽子，器械要定期消毒和更換。
4.要嚴格執(zhí)行一人一針、一管。
5.密切觀察注射后的情況，如發(fā)現(xiàn)注射的應和意外時，應及時進行處置，必要時要報告醫(yī)師。
6.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。
7.準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。
8.每日對坐椅等消毒液擦抹一次，紫外線照射消毒一次。
（八十五）門診換藥室工作制度
1.嚴格遵守勞動紀律，每天提前15分鐘做好工作前的準備。
2.換藥時動作輕巧，注意無菌操作，防止交叉感染。
3.氣性壞疸、綠膿桿菌等的傷口敷料換出后，立即燒毀，器械經(jīng)絡合碘泡后，再行清洗、消毒。
4.所有用過后的器械，先行消毒處理再洗并送高壓滅菌。
5.嚴格區(qū)分有菌區(qū)、無菌區(qū)的和污染區(qū)。
6.每日室內紫外線照射一次，每兩月紫外線監(jiān)測一次，每月進行空氣培養(yǎng)、手指培養(yǎng)、無菌物品培養(yǎng)各一次。
（八十六）護理消毒隔離制度
1.護理人員工作時，要穿工作服、戴工作帽；進行無菌操作時要戴口罩。
2.每周要指導清潔工人用消毒水拖刷病室及工作場地地板一次。
3.每周病室空氣消毒一次，治療室、換藥室每日紫外線照射消毒一次，細菌培養(yǎng)每月搞一次。
4.紫外線功率每二月測一次，消毒液液濃度每周測一次，酒精比重每周測一次。
5.消毒藥物保存方法、消毒液配制方法要正確，容器要有標記，有量器，各種消毒浸泡也要正確。
6.有傳染病人時，應備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志；傳染病的排泄物及用品應進行消毒處理；出院、轉科、死亡時應進行終末消毒。
7.治療臺及家俱每班要用消毒液抹一次，地板要用消毒液拖洗一次，每周末大搞衛(wèi)生一次。
8.無菌巾每晨換一次，任何治療須端治療盤、鋪無菌巾。
9.有泡手消毒液及毛巾，治療、操作前后要洗手。
10.治療盤、車，每日用消毒水抹洗一次，備消毒濕毛巾。
11.器械盒、敷料缸每周至少消毒二次；無菌持物鉗浸泡正確無誤，無菌筒容器及持物鉗每周消毒兩次；消毒液每周更換兩次；如有污染隨時更換。
12.有菌物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物品。
13.有專用衛(wèi)生工具并固定位置，敷料桶每日傾倒并洗凈、蓋嚴。
14.治療用物按規(guī)定初步處理（清洗、消毒藥水浸泡）。
15.稀釋液按規(guī)定期限使用，瓶罩每天消毒一次；安瓶注射液打開后保存無菌，限用四小時。
16.體溫表、壓脈帶、壓舌板、空針一人一具，一用一消毒，血壓計袖袋每周處理一次，做到無污跡。
17.凡公用餐具應每餐煮沸或蒸氣消毒。
（八十七）中醫(yī)科工作制度
1.醫(yī)院中醫(yī)科的病房，由中醫(yī)負責管理。中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)科決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助。
2.中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫(yī)療證明書。根據(jù)理、法、方藥的原則，認真及時書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結合病歷（包括門診病歷）。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。
3.對于年老經(jīng)驗豐富的中醫(yī)，應配備水平較高的青壯年中醫(yī)或西學中醫(yī)師當助手，繼承并整理其學術經(jīng)驗。積極開展中醫(yī)的科研工作。
4.承擔中醫(yī)和西醫(yī)學習中醫(yī)的教學工作，認真帶好進修、學習人員，定期開展中醫(yī)學術活動。
5.積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣使用。
6.要創(chuàng)造條件，積極開展針灸、推拿、正骨等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法。
（八十八）針灸理療科工作制度
1.凡需針灸、理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)針灸理療科醫(yī)師檢診后，確定治療種類和療程。
2.嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術操作規(guī)程，針具必須嚴格消毒。治療前要交待注意事項。治療中細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，治療后認真記錄。凡留針治療者，術者不得離開崗位，取針時注意防止漏針、斷針，如有暈針，滯針和斷針發(fā)生，要迅速處理。
3.使用電針時，應首先檢查機器是否定好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強度，治療結束將開關關閉，輸出扭至零位。進行高頻治療時，應除去病員身上一切金屬物，注意地面與病員的隔離。病員和操作者在進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻之所有機器應避免與地面接觸。超高頻率治療器材，電療前，必須檢查導線接觸是否定零，板極有無極裂紋破損，否則不能作用。大型超短波禁用單極法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中要告訴病員不得觸模機器。
4.經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換；要愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦試，定期檢查維修。要避免震動損壞電子管和紫外線燈管。理療機器每次治療后應間隔數(shù)分鐘才繼續(xù)使用。
5.針灸、理療要嚴格遵守操作規(guī)程，注意解剖部位，防止發(fā)生意外。
6.體療病員，要根據(jù)病情決定體療種類，并對病員介紹治療作用及注意事項。
7.療程結束后，詢問病人療效情況，并及時做出小結，記錄在病歷中供臨床參考。
8.針灸、理療工作人員，應經(jīng)常深入病房，對不能搬動的住院病人可到床邊會診理療。
（八十九）探視陪護制度
1.探視病員要按規(guī)定時間探視，探視危重病員可持病危通知單隨時給予探視。傳染病員一般不得探視、陪伴。
2.每次探視要領取探視證（牌），每次兩人，學齡前兒童不得帶入病區(qū)。
3.需要陪護者由主治醫(yī)師決定，由主治醫(yī)師或護士長發(fā)給陪護證。陪護停止，陪護證收回。
4.探護人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導。不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病員帶出院外，不得談論有礙病員健康和治療事宜的內容；不要吃病員的食品和使用病員的用具；不在病員床上睡覺；要保持病房清潔、安靜；不準在病房內吸煙、吐檳榔汁等；要愛護公物，節(jié)約水電。
5.探視者如需要攜帶物品外出，須經(jīng)辦公室值班人員清點并開具放行證后方可帶出。
6.陪護人員在醫(yī)護人員指導下，協(xié)助做好病員的思想和生活。